各縣區(qū)衛(wèi)體局：

現(xiàn)將《2022年度長(zhǎng)治市民營(yíng)醫(yī)院專項(xiàng)巡查實(shí)施方案》印發(fā)給你們,，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行,。

長(zhǎng)治市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2022年5月23日

（公開形式：主動(dòng)公開）

2022年度長(zhǎng)治市民營(yíng)醫(yī)院專項(xiàng)巡查

實(shí)施方案

為保障人民群眾健康權(quán)益，維護(hù)良好醫(yī)療秩序,，引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)院規(guī)范有序發(fā)展,，促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院提升服務(wù)能力和管理水平,，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合“民營(yíng)醫(yī)院管理年”活動(dòng),，根據(jù)山西省衛(wèi)生健康委辦公室《關(guān)于做好2022年度民營(yíng)醫(yī)院專項(xiàng)巡查工作的通知》（晉衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕30號(hào)）要求,，特制定本方案。

一,、行動(dòng)目標(biāo)

貫徹落實(shí)健康山西戰(zhàn)略,，著力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的長(zhǎng)治市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)院端正辦醫(yī)理念,、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為,、強(qiáng)化內(nèi)部管理、加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè),，嚴(yán)厲打擊漠視和損害人民群眾健康權(quán)益的違法違規(guī)行為,，推動(dòng)全市民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院同質(zhì)化發(fā)展。

二,、巡查范圍

全市各級(jí)各類民營(yíng)醫(yī)院（包括獨(dú)立設(shè)置的健康體檢機(jī)構(gòu)）

三,、巡查組織

按照全市統(tǒng)一組織、屬地負(fù)責(zé),、醫(yī)院自查與行政部門巡查相結(jié)合的原則開展巡查工作,。市衛(wèi)健委負(fù)責(zé)制定全市工作實(shí)施方案,，各縣區(qū)衛(wèi)體局按照屬地管理的原則組織進(jìn)行巡查，市衛(wèi)健委將派專家參與,、督導(dǎo)巡查工作,。根據(jù)巡查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題探索建立巡查與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、等級(jí)評(píng)審,、信譽(yù)等級(jí)評(píng)價(jià)等工作相結(jié)合的長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制,。對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為進(jìn)行處理，并根據(jù)違法行為性質(zhì)及時(shí)移交公安,、醫(yī)保,、市場(chǎng)監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等相關(guān)部門處理,。同時(shí),，指導(dǎo)縣區(qū)衛(wèi)生健康行政部門做好日常監(jiān)管工作。

各級(jí)各類民營(yíng)醫(yī)院要認(rèn)真落實(shí)本方案的各項(xiàng)工作要求,，積極配合巡查工作,，對(duì)照巡查內(nèi)容全面開展自查自糾，主動(dòng)加強(qiáng)管理,，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和隱患及時(shí)進(jìn)行整改,，進(jìn)一步規(guī)范診療行為，按規(guī)定使用醫(yī)?；?，樹立民營(yíng)醫(yī)院品牌形象。

為保證巡查工作取得實(shí)效,，市里成立巡查小組：

組??長(zhǎng)：王旭琴??委黨委書記,、主任

副組長(zhǎng)：馮巧萍??駐委紀(jì)委監(jiān)察組組長(zhǎng)

魏??魏??黨委委員、副主任

吳朝榮??黨委委員,、副主任

成??員：李??華??駐委紀(jì)委監(jiān)察組副組長(zhǎng)

吳??軍??醫(yī)政醫(yī)管科科長(zhǎng)

劉琰青??中醫(yī)藥管理科科長(zhǎng)

王??琴??婦幼人口科科長(zhǎng)

杜??崗??規(guī)劃財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)

范玉娟??綜合監(jiān)督科科長(zhǎng)

市巡查小組下設(shè)辦公室,，主任由吳軍兼任，辦公室設(shè)在醫(yī)政醫(yī)管科,，成員由醫(yī)政醫(yī)管科負(fù)責(zé)人及科室成員組成,，負(fù)責(zé)巡查工作的組織協(xié)調(diào)，各縣區(qū)也要成立相應(yīng)的工作領(lǐng)導(dǎo)組織,。

成??員:王海龍、陳沙,、張舶,、王劉毅、王敏

四,、巡查內(nèi)容

巡查內(nèi)容主要包括機(jī)構(gòu)設(shè)置,、規(guī)范執(zhí)業(yè),、運(yùn)行管理、疫情防控4個(gè)方面15條：

（一）醫(yī)院規(guī)范設(shè)置情況

1.醫(yī)院命名

巡查方式：實(shí)地查看,、網(wǎng)絡(luò)檢索,、調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)系統(tǒng)信息。

檢查對(duì)象：醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書,、醫(yī)院網(wǎng)站和醫(yī)院懸掛的標(biāo)牌,。

具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院名稱是否符合規(guī)定；（2）醫(yī)院使用的標(biāo)識(shí)名稱,、宣傳名稱與執(zhí)業(yè)證書登記名稱是否一致,。

2.醫(yī)院診療科目設(shè)置

巡查方式：實(shí)地查看、調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)系統(tǒng)信息,。

檢查對(duì)象：醫(yī)院管理部門,、內(nèi)部科室。

具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院實(shí)際執(zhí)業(yè)地址與登記地址是否一致,；（2）醫(yī)院實(shí)際開設(shè)診療科目與登記科目是否一致：（3）是否存在對(duì)外出租科室的情形,。

3.醫(yī)院設(shè)備設(shè)施

巡查方式：實(shí)地查看、線索追蹤,。

檢查對(duì)象：醫(yī)院管理部門,、內(nèi)部科室。

具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)量是否符合相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn),；（2）醫(yī)院是否對(duì)照醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施,，相關(guān)設(shè)備是否可用。

（二）醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)情況

4.人員資質(zhì)

巡查方式：實(shí)地查看,、資料審查,、調(diào)取醫(yī)務(wù)人員注冊(cè)系統(tǒng)信息、線索追蹤,。

檢查對(duì)象：醫(yī)院管理部門,、內(nèi)部科室。

具體項(xiàng)目：抽查不低于50人或不少于50％的在職醫(yī)務(wù)人員檔案,，查看相關(guān)人員是否具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì),，是否存在醫(yī)務(wù)人員掛證、人員信息與實(shí)際情況不符等情形,。

5.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況

巡查方式：資料審查,、病歷核查、線索追蹤,、實(shí)地查看,、網(wǎng)絡(luò)檢索。

檢查對(duì)象：醫(yī)院管理部門,、內(nèi)部科室,、病歷資料,、管理材料、技術(shù)目錄,、收費(fèi)項(xiàng)目,。

具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院是否開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用并按要求備案；（2）醫(yī)院是否開展或變相開展禁止類技術(shù)臨床應(yīng)用,；（3）醫(yī)院是否違規(guī)開展免疫細(xì)胞治療,、干細(xì)胞臨床研究和治療；（4）醫(yī)院是否違規(guī)開展孕婦外周胎兒游離 DNA 產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù),、人類輔助生殖技術(shù),；（5）醫(yī)院是否組織或參與實(shí)施非法采供卵、代孕等行為,。

6.藥品器械

巡查方式：實(shí)地查看,、病歷核查、線索追蹤,、患者訪談,、網(wǎng)絡(luò)檢索。

檢查對(duì)象：醫(yī)院內(nèi)部科室,、藥房,、病歷資料、收費(fèi)項(xiàng)目,、醫(yī)院患者,。

具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院是否以醫(yī)療名義推廣銷售所謂“保健”相關(guān)用品；（2）抽查藥品,、耗材,、器械、設(shè)備是否在有效期,，是否有假藥,、劣藥；（3）毒,、麻,、精、放等特殊藥品的安全管理是否到位,。

7.服務(wù)行為

巡查方式：病歷核查,、線索追蹤、患者訪談,、實(shí)地查看,、網(wǎng)絡(luò)檢索。

檢查對(duì)象：門診,、病歷資料,、收費(fèi)項(xiàng)目、技術(shù)目錄,、醫(yī)院患者,。

具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院是否存在以虛假診斷欺騙、誘使,、強(qiáng)迫患者接受診療和消費(fèi)等違法違規(guī)行為,；（2）醫(yī)院是否存在偽造醫(yī)療文書或票據(jù)的行為；（3）醫(yī)院是否存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù),、巧立名目,、虛構(gòu)項(xiàng)目等情形；（4）醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目名稱與實(shí)際開展服務(wù)是否一致,；（5）醫(yī)院是否存在過(guò)度診療,、過(guò)度檢查、過(guò)度用藥等問(wèn)題,；（6）病歷書寫是否客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整、規(guī)范,。

（三）醫(yī)院運(yùn)行管理情況

8.制度建設(shè)

巡查方式：資料審查,、病歷核查。

檢查對(duì)象：醫(yī)院管理部門,、處方材料,、病歷資料。

具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院是否有醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度,、病歷質(zhì)量管理制度,、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度,、處方點(diǎn)評(píng)制度,；（2）醫(yī)院是否有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、手術(shù)分級(jí)管理目錄,、醫(yī)師技術(shù)檔案,；（3）醫(yī)院是否對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和持續(xù)改進(jìn)。

9.醫(yī)院感染管理

巡查方式：實(shí)地查看,、資料審查,。

檢查對(duì)象：醫(yī)院管理部門、相關(guān)科室或部門,。

具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院是否按規(guī)定設(shè)立或指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門,；（2）手術(shù)室,、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室,、新生兒病房,、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控是否符合要求；（3）醫(yī)療器械的清洗,、消毒,、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控是否符合規(guī)范。

10.院務(wù)公開

巡查方式：實(shí)地查看,。

檢查對(duì)象：院務(wù)公開材料,。

具體項(xiàng)目：（1）院務(wù)公開材料是否包括醫(yī)院基本情況、服務(wù)信息,、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況,、患者就醫(yī)須知；（2）藥品,、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息是否在顯著位置可見,。

11.互聯(lián)網(wǎng)診療

巡查方式：實(shí)地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索,、資料審查,。

檢查對(duì)象：醫(yī)院管理部門、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng),。

具體項(xiàng)目：（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是否與所在地省級(jí)監(jiān)管平臺(tái)進(jìn)行對(duì)接,；（2）是否實(shí)施了第三級(jí)及以上信息安全等級(jí)保護(hù)；（3）是否對(duì)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了實(shí)名認(rèn)證,；（4）互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)是否做到全程留痕,、可追溯。

12.宣傳行為

巡查方式：實(shí)地查看,、網(wǎng)絡(luò)檢索,、資料審查、線索追蹤,。

檢查對(duì)象：醫(yī)院管理部門,、內(nèi)部科室、醫(yī)院網(wǎng)站（含公眾號(hào),、微博,、APP等，下同）,。

具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院在各種報(bào)刊,、廣播、地方電視臺(tái)、網(wǎng)絡(luò),、墻體,、噴繪、廣告牌,、宣傳單等媒介發(fā)布的醫(yī)療廣告是否符合《醫(yī)療廣告管理辦法》規(guī)定,；（2）醫(yī)院在自建網(wǎng)站,、公眾號(hào)等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容是否符合實(shí)際,。

13．行風(fēng)建設(shè)

巡查方式：資料審查、線索追蹤,、患者訪談,。

檢查對(duì)象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室,、醫(yī)院患者,。

具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院是否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》建立院內(nèi)行風(fēng)管理制度；（2）是否存在收受,、索要紅包的現(xiàn)象,；（3）醫(yī)院是否建立投訴接待制度并及時(shí)處理投訴糾紛。

（四）醫(yī)院新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作情況

14.發(fā)熱門診設(shè)置

巡查方式：實(shí)地查看,、資料審查,、員工訪談。

檢查對(duì)象：發(fā)熱門診,。

具體項(xiàng)目：（1）發(fā)熱門診是否符合“三區(qū)兩通道”要求,；（2）發(fā)熱門診是否具備獨(dú)立完成發(fā)熱患者檢驗(yàn)檢測(cè)的條件；（3）抽查相關(guān)工作人員是否掌握發(fā)熱患者處置流程,。

15.疫情常態(tài)化防控措施

巡查方式：實(shí)地查看,、資料審查、員工訪談,、患者訪談,。

檢查對(duì)象：發(fā)熱門診、門診,、內(nèi)部科室,、醫(yī)院管理部門。

具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院是否存在違規(guī)接診發(fā)熱患者的情形,；（2）醫(yī)院工作人員是否按要求規(guī)范使用防護(hù)裝備,；（3）消毒用品是否按需求配備到指定位置；（4）就醫(yī)患者是否存在扎堆聚集現(xiàn)象,；（5）住院患者是否持核酸檢測(cè)陰性證明住院,；（6）陪護(hù)人員是否相對(duì)固定、進(jìn)行核酸篩查、不隨意進(jìn)出病房,；（7）醫(yī)院工作人員是否開展定期核酸檢測(cè)和日常健康監(jiān)測(cè)等,；（8）醫(yī)院診室和病房是否開窗通風(fēng)或設(shè)有新風(fēng)系統(tǒng)，是否設(shè)置緩沖病房,；（9）醫(yī)院是否圍繞新冠肺炎病例發(fā)現(xiàn),、報(bào)告、院感防控,、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)等流程進(jìn)行全員培訓(xùn)和演練,。

五、工作安排

（一）組織部署階段（2022年5月25日前）

市衛(wèi)健委將結(jié)合“民菅醫(yī)院管理年”和醫(yī)療亂象專項(xiàng)治理等工作明確巡查工作安排,，制定全市專項(xiàng)巡查行動(dòng)具體實(shí)施方案,，設(shè)立本市民營(yíng)醫(yī)院巡查線索收集平臺(tái)、郵箱或電話并向社會(huì)公布,。

（二）自查自糾階段（2022年5月26日-6月）

各級(jí)各類民營(yíng)醫(yī)院對(duì)照巡查內(nèi)容進(jìn)行全面自查自糾,，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)即知即改。對(duì)自查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題且無(wú)法解決的,，要主動(dòng)歇業(yè)整改或注銷機(jī)構(gòu)并向主管衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告,。

（三）實(shí)地巡查階段（2022年7月-10月）

在醫(yī)院全面自查的基礎(chǔ)上，市,、縣衛(wèi)生健康行政部門組建巡查工作組,，采用聽取匯報(bào)、列席會(huì)議,、查閱資料,、調(diào)查訪談、實(shí)地查看,、線索追蹤等方式發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,，及時(shí)研究解決。專項(xiàng)巡查范圍覆蓋全市各級(jí)各類民營(yíng)醫(yī)院（包括獨(dú)立設(shè)置的健康體檢機(jī)構(gòu)）,。其間,，省衛(wèi)生健康委將采用“四不兩直”的方式對(duì)各地專項(xiàng)巡查行動(dòng)開展情況進(jìn)行抽查，特別是對(duì)群眾舉報(bào)線索處理,、既往交辦任務(wù)完成情況進(jìn)行檢查,。

（四）總結(jié)交流階段（2022年11月-2023年1月）

市、縣衛(wèi)生健康行政部門對(duì)巡查工作進(jìn)行總結(jié),，通報(bào)巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例,，提煉巡查工作經(jīng)驗(yàn)，梳理通過(guò)巡查發(fā)現(xiàn)并解決的問(wèn)題,，總結(jié)分析醫(yī)院管理中存在的共性問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié),，邊查邊改,，立行立改，形成書面報(bào)告,，各相關(guān)縣區(qū)于11月底前向市衛(wèi)健委報(bào)送2022年度工作總結(jié)和民營(yíng)醫(yī)院巡查處理情況匯總表（附件）,。

六、巡查要求

（一）切實(shí)提高認(rèn)識(shí),，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。各縣區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要充分認(rèn)識(shí)專項(xiàng)巡查行動(dòng)對(duì)于保障人民群眾健康權(quán)益，促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院健康有序發(fā)展的重要意義,，將專項(xiàng)巡查行動(dòng)工作納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點(diǎn)工作,。各相關(guān)單位要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，主動(dòng)作為,、細(xì)化措施,、明確分工、發(fā)揮合力,，保障行動(dòng)的順利開展。各縣區(qū)要及時(shí)將巡查計(jì)劃表上報(bào)市衛(wèi)健委,。

（二）聚焦突出問(wèn)題,，做到立行立改。各級(jí)各類民營(yíng)醫(yī)院要對(duì)照巡查方案提出的任務(wù)要求,，全面加強(qiáng)院內(nèi)管理并開展自查,，查找工作中存在的主要不足和風(fēng)險(xiǎn)隱患。各縣區(qū)衛(wèi)生健康行政部門在巡查工作中將始終堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向,，聚焦人民群眾不滿意的問(wèn)題,，聚焦行業(yè)作風(fēng)問(wèn)題多發(fā)領(lǐng)域，聚焦群眾深惡痛絕的“微腐敗”等方面,，著力推動(dòng)問(wèn)題整改,，建立整改臺(tái)賬，堅(jiān)持邊查邊改,、立行立改,。

（三）嚴(yán)肅巡查紀(jì)律，確保工作成效,。各縣區(qū)衛(wèi)生健康行政部門將加強(qiáng)巡查工作組成員的遴選和培訓(xùn),，加強(qiáng)巡查員隊(duì)伍建設(shè)和管理，嚴(yán)明巡查工作紀(jì)律,，嚴(yán)格遵守中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神和有關(guān)要求,，嚴(yán)格遵守巡查工作制度和紀(jì)律要求。巡查組不干預(yù)醫(yī)院日常工作,，不處理具體事務(wù),，不承辦具體案件,。巡查工作嚴(yán)禁弄虛作假、搞形式主義,、走過(guò)場(chǎng),。

（四）做好經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，探索長(zhǎng)效機(jī)制,。各縣區(qū)衛(wèi)生健康行政部門將對(duì)專項(xiàng)巡查行動(dòng)工作情況進(jìn)行及時(shí)總結(jié),，不斷規(guī)范巡查工作程序，完善巡查工作制度和工作機(jī)制,，通過(guò)巡查工作分析民營(yíng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié),，將巡查工作和機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、等級(jí)評(píng)審,、信用等級(jí)評(píng)價(jià)等工作結(jié)合起來(lái),，進(jìn)一步優(yōu)化民營(yíng)醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制。

聯(lián)系人：王海龍

電??話：0355-2054253

郵??箱：[email protected]

附件：民菅醫(yī)院巡查處理情況匯總表

長(zhǎng)治市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2022年5月23日