第一章??總??則

第一條??為加強(qiáng)和規(guī)范工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌后工傷醫(yī)療管理服務(wù)工作，更好地保障工傷職工就醫(yī),、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)需求,，切實(shí)維護(hù)工傷保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》,、《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)工傷醫(yī)療管理服務(wù)工作有關(guān)問題的通知》(人社部函〔2021〕170號(hào)）及我省有關(guān)規(guī)定,，制定本辦法。

第二條??工傷保險(xiǎn)服務(wù)實(shí)行“購買服務(wù),、協(xié)議管理”方式,。在公開、公正,、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）與符合條件的醫(yī)療,、康復(fù),、輔助器具配置機(jī)構(gòu)簽訂工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“服務(wù)協(xié)議”）。簽訂服務(wù)協(xié)議的機(jī)構(gòu)稱為工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“協(xié)議機(jī)構(gòu)”）,。

第三條??省人力資源社會(huì)保障行政部門統(tǒng)籌指導(dǎo)全省協(xié)議機(jī)構(gòu)管理工作,，負(fù)責(zé)組織實(shí)施省本級(jí)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理工作,。設(shè)區(qū)的市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施轄區(qū)內(nèi)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理工作。省,、市建立專家?guī)?，參與評(píng)審、咨詢,、培訓(xùn)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)工作,。

第四條??省、市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)接受本級(jí)協(xié)議機(jī)構(gòu)的申請(qǐng),、受理,、評(píng)估、以及日常管理,、年度考核工作,。

省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收集全省協(xié)議機(jī)構(gòu)信息，建立全省統(tǒng)一規(guī)范的數(shù)據(jù)庫和智能監(jiān)控系統(tǒng),；負(fù)責(zé)推進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)持卡直接結(jié)算通道建設(shè)和工傷保險(xiǎn)“異地就醫(yī)”工作,，實(shí)現(xiàn)相關(guān)服務(wù)的“一網(wǎng)通辦”和異地持卡直接結(jié)算。

第五條??協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守工傷保險(xiǎn)相關(guān)法律,、法規(guī),、政策，規(guī)范內(nèi)部管理,，向工傷職工提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),，按照協(xié)議條款接受人力資源社會(huì)保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,。


第六條??省,、市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照全省統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)文本，綜合服務(wù)能力,、日常管理,、年度工作業(yè)績(jī)等情況，每年3月15日之前與符合條件的機(jī)構(gòu)簽訂當(dāng)年服務(wù)協(xié)議,報(bào)同級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門備案,，公示無異議后生效,。

第二章??協(xié)議機(jī)構(gòu)的確定

第七條??省、市人力資源社會(huì)保障行政部門按照布局合理,、方便就診的原則,，兼顧經(jīng)辦服務(wù)管理能力，結(jié)合專家,、經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、參保單位意見和工傷保險(xiǎn)基金收支、區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，科學(xué)把握協(xié)議機(jī)構(gòu)數(shù)量和層級(jí)分布,，確定協(xié)議機(jī)構(gòu)資源配置,，保障工傷職工醫(yī)療、康復(fù),、輔助器具配置的需要,。

第八條??申請(qǐng)工傷醫(yī)療協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：

（一）經(jīng)衛(wèi)生及中醫(yī)藥行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門同意對(duì)社會(huì)提供服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu),；

（二）在工傷救治,、康復(fù)、職業(yè)病治療方面有一定特色和優(yōu)勢(shì),；

（三）遵守國家,、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的符合工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理要求的醫(yī)療和質(zhì)量安全管理制度,、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度,、統(tǒng)計(jì)信息管理制度等；

（四）遵守國家和省相關(guān)部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策,；

（五）具備完善的醫(yī)院信息系統(tǒng),，并按規(guī)定與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接，能夠?yàn)楣毠ぬ峁┚歪t(yī)管理,、工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,、待遇查詢等服務(wù)；

（六）遵守社會(huì)保險(xiǎn)的法律法規(guī),。

第九條??申請(qǐng)工傷康復(fù)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：

（一）經(jīng)衛(wèi)生及中醫(yī)藥行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，以及經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門同意對(duì)社會(huì)提供服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）具備二級(jí)以上康復(fù)?？茩C(jī)構(gòu)條件或三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì),；

（三）康復(fù)技術(shù)在我省處于領(lǐng)先水平；

（四）遵守國家和省相關(guān)部門制定的醫(yī)療,、康復(fù)服務(wù)和藥品的價(jià)格政策,；

（五）具備完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)，并按規(guī)定與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接,，能夠?yàn)楣毠ぬ峁┽t(yī)療康復(fù)管理,、工傷醫(yī)療康復(fù)費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、待遇查詢等服務(wù),；

（六）遵守社會(huì)保險(xiǎn)的法律法規(guī),。

第十條??申請(qǐng)輔助器具配置協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：

（一）輔助器具配置機(jī)構(gòu)應(yīng)符合行業(yè)主管部門相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或市場(chǎng)監(jiān)管部門許可的輔助器具適配營業(yè)范圍；

（二）經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)成立,，合法登記（注冊(cè)）,，具備法人資格,，開展輔助器具配置服務(wù)及相關(guān)業(yè)務(wù)3個(gè)月以上；

（三）輔助器具配置機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)場(chǎng)地設(shè)置符合山西省輔助器具配置標(biāo)準(zhǔn),，有從事相關(guān)配置和康復(fù)所需的專業(yè)人員及相關(guān)設(shè)備設(shè)施,；

（四）有健全的財(cái)務(wù),、設(shè)備,、質(zhì)量等管理制度。財(cái)務(wù)管理須符合國家會(huì)計(jì)法和有關(guān)財(cái)務(wù)制度要求,，各種設(shè)備,、器材要建立規(guī)范的賬目，主要設(shè)備要建立檔案,，明確常規(guī)操作技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),；

（五）能夠提供《山西省工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄和費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)的輔助器具配置服務(wù)。配置輔助器具的材料及質(zhì)量應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),，來源合法,，有國家授權(quán)的產(chǎn)品質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的合格質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告，標(biāo)注生產(chǎn)廠家,、產(chǎn)品品牌,、型號(hào)、材料,、功能,、出品日期、使用期限和保修期等事項(xiàng),。能夠提供包括輔助器具需求和使用評(píng)估,、訓(xùn)練、配置,、維修等服務(wù),，并建立各項(xiàng)業(yè)務(wù)檔案和輔助器具配置服務(wù)檔案；

（六）具備完善的管理信息系統(tǒng),，并按規(guī)定與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接,，能夠?yàn)楣毠ぬ峁┹o助器具配置費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等服務(wù)；

（七）遵守社會(huì)保險(xiǎn)的法律法規(guī),。

第十一條??醫(yī)療,、康復(fù)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)有下列情形之一的不得申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議：

（一）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的,；

（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng),，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

（三）發(fā)生重大醫(yī)療及質(zhì)量安全事件,，未滿3年的,；

（四）同一法定代表人或投資主體的多家醫(yī)療或輔助器具配置機(jī)構(gòu)，只要有一家醫(yī)療或輔助器具配置機(jī)構(gòu)因違約違規(guī)被經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議未滿1年的；

（五）因違法違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的,；

（六）存在違規(guī)違法行為,，有關(guān)部門正在進(jìn)行調(diào)查或作出行政處罰的；

（七）未按社會(huì)保險(xiǎn)政策規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn),，或未及時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的,；

（八）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

第十二條??醫(yī)療,、康復(fù),、輔助器具配置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議需提供的材料清單：

（一）申請(qǐng)書：主要包括機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介、與工傷醫(yī)療,、康復(fù),、輔助器具配置相關(guān)的主要科室設(shè)置、人員配置,、設(shè)備設(shè)施等情況,；

（二）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（或事業(yè)單位法人證書復(fù)印件），醫(yī)療,、康復(fù),、輔助器具配置機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證書復(fù)印件,，解放軍,、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》復(fù)印件；

（三）與工傷保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)文本,；

（四）與工傷保險(xiǎn)有關(guān)的信息系統(tǒng)建設(shè)情況材料,；

（五）納入工傷協(xié)議后使用工傷保險(xiǎn)基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告。

第十三條??省,、市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體組織醫(yī)療,、康復(fù)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)評(píng)估工作,，醫(yī)療,、康復(fù)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)后應(yīng)及時(shí)受理,，安排評(píng)估任務(wù),。申請(qǐng)材料不齊全的，應(yīng)當(dāng)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知申請(qǐng)機(jī)構(gòu)需要補(bǔ)正的材料及時(shí)限,，不符合條件的,，不予受理。自經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)材料之日起,，評(píng)估時(shí)間不超過三個(gè)月,，申請(qǐng)機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限,。

評(píng)估工作組由省市專家?guī)鞂＜摇⒐ｋU(xiǎn)行政經(jīng)辦等人員組成,，一般為7人以上單數(shù),，專家組成員與評(píng)估單位有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避,。評(píng)估工作組負(fù)責(zé)擬定評(píng)估實(shí)施的基本程序,、日程安排、工作人員職責(zé)分工以及工作紀(jì)律等有關(guān)內(nèi)容,。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)遵守評(píng)估工作紀(jì)律和廉潔保密規(guī)定,，客觀公正開展評(píng)估,。

評(píng)估工作接受紀(jì)檢監(jiān)察部門監(jiān)督,。

第十四條??評(píng)估內(nèi)容包括：

（一）核查醫(yī)療、康復(fù),、輔助器具配置機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì);

（二）核查執(zhí)業(yè)人員相關(guān)信息,；

（三）核查與醫(yī)療、康復(fù),、輔助器具配置服務(wù)功能相適應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備,；

（四）核查與工傷保險(xiǎn)政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)果,；

（五）核查與工傷保險(xiǎn)有關(guān)的醫(yī)療,、康復(fù)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件,；

（六）社會(huì)保險(xiǎn)參保情況,。

第十五條??評(píng)估工作包括以下程序：

現(xiàn)場(chǎng)檢查?？蓪?duì)申請(qǐng)材料中涉及的軟硬件情況進(jìn)行核實(shí),，核查后的信息由申請(qǐng)機(jī)構(gòu)確認(rèn)。

信息聯(lián)查,。主要通過衛(wèi)健,、市場(chǎng)監(jiān)管、公安,、司法部門及征信機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息查詢,，核實(shí)情況。

集中評(píng)估,。評(píng)估小組按照山西省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療,、康復(fù)、輔助器具配置協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估表,，對(duì)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)打分,，留存工作底稿和有關(guān)印證材料,。

評(píng)估結(jié)果確認(rèn)。評(píng)估工作完成后,，評(píng)估工作組應(yīng)形成書面評(píng)估工作情況報(bào)告,。評(píng)估結(jié)果根據(jù)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)申報(bào)得分情況確定，得分90分以上的為合格,。評(píng)審結(jié)果有效期1-2年,。

對(duì)于評(píng)估不合格的，應(yīng)告知其理由,，提出整改建議,。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估,，評(píng)估仍不合格的,，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。

第十六條??取得山西省范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療資格的二級(jí),、三級(jí)綜合醫(yī)院（含中醫(yī)院）,，向省、市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出工傷醫(yī)療協(xié)議服務(wù)申請(qǐng)后,，若符合省,、市協(xié)議機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，無需評(píng)估,，可在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)與省,、市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第十七條??工傷康復(fù)工作試點(diǎn)期間,，康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)暫按現(xiàn)行規(guī)定管理,，省、市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可選擇1-2家經(jīng)評(píng)估合格的工傷康復(fù)試點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,。

第十八條??協(xié)議機(jī)構(gòu)被投訴舉報(bào)或發(fā)現(xiàn)有造假,、瞞報(bào)等不符合規(guī)定情形的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，情況屬實(shí)的,，暫停協(xié)議，進(jìn)行整頓,，情節(jié)嚴(yán)重的終止服務(wù)協(xié)議,。

第三章??協(xié)議機(jī)構(gòu)的運(yùn)行管理

第十九條??省、市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格的申請(qǐng)機(jī)構(gòu)協(xié)商談判,，達(dá)成一致的,，雙方自愿簽訂工傷服務(wù)協(xié)議時(shí)，應(yīng)明確雙方的權(quán)利,、義務(wù)和責(zé)任,，雙方應(yīng)遵守服務(wù)協(xié)議條款,。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容,、服務(wù)質(zhì)量,、費(fèi)用結(jié)算辦法、費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及違約責(zé)任等,。服務(wù)協(xié)議自公示無異議之日起生效,，期限一般為1年，連續(xù)三年服務(wù)優(yōu)質(zhì)的誠信單位,，可簽訂2年期限的協(xié)議,。

第二十條??協(xié)議機(jī)構(gòu)要在顯著位置懸掛全省統(tǒng)一樣式的工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)，明確專門部門并配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)工作,，建立健全內(nèi)部管理制度,，做好從業(yè)人員工傷保險(xiǎn)政策法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)工作。

第二十一條??協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照省工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),，配備聯(lián)網(wǎng)管理的相關(guān)設(shè)施和設(shè)備,，實(shí)現(xiàn)與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)有效對(duì)接,。按照聯(lián)網(wǎng)管理要求,，協(xié)議機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷職工的傷情提供協(xié)議約定的服務(wù)，按照流程在協(xié)議機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)中操作,，實(shí)時(shí),、完整地上傳工傷職工入院信息、費(fèi)用發(fā)生信息,、醫(yī)囑信息,、病歷首頁、大型檢查報(bào)告和輔助器具配置信息等,，依據(jù)業(yè)務(wù)需求在必要的文件上加蓋CA電子簽章,，并對(duì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)，妥善保管工傷職工的紙質(zhì)材料歸檔備查,。

第二十二條??工傷保險(xiǎn)藥品目錄,、工傷康復(fù)項(xiàng)目范圍、輔助器具配置目錄按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄（包括醫(yī)用耗材）,、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)原則上參照我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確需根據(jù)我省工傷保險(xiǎn)實(shí)際情況做相應(yīng)調(diào)整的,，另行制定辦法,。協(xié)議醫(yī)療、康復(fù)機(jī)構(gòu)要做到合理檢查,、合理治療,、合理用藥,、合理收費(fèi)；按照協(xié)議約定做好工傷費(fèi)用管理,，并按時(shí)提交工傷職工費(fèi)用結(jié)算清單,；配合人力資源社會(huì)保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，及時(shí)調(diào)取,、據(jù)實(shí)出具醫(yī)療診斷證明書,、病歷等有關(guān)材料。除急診,、搶救等特殊情況外,，提供工傷保險(xiǎn)基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬,、監(jiān)護(hù)人同意,。

第二十三條??協(xié)議醫(yī)療、康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定,，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證,，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù),，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料, 不得分解住院,、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查,、分解處方、超量開藥,、重復(fù)開藥,，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項(xiàng)目收費(fèi),，不得串換藥品、醫(yī)用耗材,、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī),、購藥,。

輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照輔助器具配置標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配置，建立健全產(chǎn)品質(zhì)量承諾和跟蹤服務(wù)制度,。產(chǎn)品上有激光標(biāo)識(shí)：配置單位LOGO,、患者姓名、制作日期等，方便人力資源社會(huì)保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的核查,。工傷職工所配置輔助器具在規(guī)定的使用年限內(nèi)產(chǎn)品因質(zhì)量問題造成損壞的,，由協(xié)議機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)免費(fèi)維修、更換,。

第二十四條??協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展工傷保險(xiǎn)相關(guān)制度,、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位工傷保險(xiǎn)基金使用情況,，及時(shí)糾正基金使用不規(guī)范的行為,；應(yīng)當(dāng)配合工傷行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展工傷保險(xiǎn)費(fèi)用審核,、稽核檢查,、績(jī)效考核、專項(xiàng)檢查等工作,，并按規(guī)定提供相關(guān)材料,；應(yīng)當(dāng)優(yōu)化結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的服務(wù),，按規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用直接結(jié)算,，提供費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。

第二十五條??協(xié)議機(jī)構(gòu)須與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)管理,，對(duì)工傷醫(yī)療,、康復(fù)、輔助器具配置費(fèi)用實(shí)行先記賬,、后結(jié)算的管理方式,，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

第二十六條??工傷職工被確診需治療的,，協(xié)議機(jī)構(gòu)可通過全省工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)查詢、提取,、核驗(yàn)工傷職工相關(guān)信息,，做到人證相符。急診治療的,，可在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù),。

工傷職工就醫(yī)相對(duì)集中、費(fèi)用總額較高的協(xié)議機(jī)構(gòu),，應(yīng)采用人臉識(shí)別技術(shù)加強(qiáng)對(duì)住院工傷職工的管理,，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)時(shí)上傳住院信息,，有效防范掛床住院等問題的發(fā)生,。

第二十七條??省、市工傷職工需要配置輔助器具,，按照工傷鑒定結(jié)論確定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn),，自主選擇與同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的輔助器具配置機(jī)構(gòu),。輔助器具配置機(jī)構(gòu)不得減少項(xiàng)目和降低標(biāo)準(zhǔn)，并將配置輔助器具后的照片上傳經(jīng)辦機(jī)構(gòu),。

第二十八條??因醫(yī)療條件所限工傷職工需要轉(zhuǎn)院治療的,，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)提出轉(zhuǎn)診意見，報(bào)市級(jí)以上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),。

第四章??經(jīng)辦管理服務(wù)

第二十九條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定，加強(qiáng)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的管理,、咨詢等服務(wù),；完善付費(fèi)方式及結(jié)算辦法，及時(shí)審核并按規(guī)定向協(xié)議機(jī)構(gòu)撥付費(fèi)用,；加強(qiáng)監(jiān)管,，通過舉報(bào)投訴、日常審核,、監(jiān)控分析等多種渠道獲取檢查線索來源,，采取電話詢問、實(shí)地檢查,、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控多種方式,，對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況進(jìn)行檢查。

第三十條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度,，明確對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用的審核,、結(jié)算、撥付,、稽核等崗位責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制,。

第三十一條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)按照經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，做好與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的有效對(duì)接,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商,。

第三十二條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過信息系統(tǒng)智能審核、人工復(fù)審,、委托有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)或?qū)＜以u(píng)審等方式對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的費(fèi)用進(jìn)行審核,，所需經(jīng)費(fèi)由負(fù)責(zé)組織的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)支付，列入本單位經(jīng)費(fèi)開支,，不得在工傷保險(xiǎn)基金列支,。發(fā)現(xiàn)協(xié)議機(jī)構(gòu)費(fèi)用有不符合規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知協(xié)議機(jī)構(gòu)并說明理由,。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出說明,。逾期不說明的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可拒付有關(guān)費(fèi)用。協(xié)議機(jī)構(gòu)違規(guī)申報(bào)費(fèi)用,，經(jīng)審查核實(shí)的,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

各設(shè)區(qū)市可根據(jù)本地情況探索醫(yī)療包干,、對(duì)部分單病種按定額付費(fèi)等結(jié)算方式,，具體辦法報(bào)省人力資源社會(huì)保障行政部門備案。

第三十三條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)實(shí)行直接結(jié)算,，實(shí)時(shí)監(jiān)控,，每月結(jié)算時(shí)預(yù)留費(fèi)用總額的10%作為履約保證金，年終結(jié)算時(shí)根據(jù)年度考核結(jié)果按規(guī)定返還協(xié)議機(jī)構(gòu),。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù),，于每月25日前按審核通過費(fèi)用的90%撥付協(xié)議機(jī)構(gòu)。

第三十四條??省,、市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年末組織開展對(duì)本級(jí)協(xié)議機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)建設(shè),、制度管理、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行年度考核（考核表附后）,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度考核結(jié)果,，按考評(píng)分?jǐn)?shù)值與返還協(xié)議機(jī)構(gòu)履約保證金掛鉤進(jìn)行年終清算：年度考核90分以上（含90分）的，全額返還履約保證金,；80分（含80分）-90分的,，返還90%；年度考核70分（含70分）-80分的,，返還80%,；60分（含60分）-70分的，返還70%,；年度考核60分以下的,，全部扣除。未返還扣除部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回并入工傷保險(xiǎn)基金,。年終清算應(yīng)在次年3月底之前完成,。年度考核項(xiàng)目?jī)?nèi)容、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以適時(shí)調(diào)整,。

第五章? 協(xié)議機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理

第三十五條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)信息的管理。協(xié)議機(jī)構(gòu)合并及名稱,、所有制性質(zhì),、法人代表、級(jí)別,、地址信息和服務(wù)范圍發(fā)生變更,，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的變更內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)。必要時(shí)應(yīng)先暫停協(xié)議并組織重新評(píng)估,，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否繼續(xù)履行協(xié)議,。

第三十六條??續(xù)簽應(yīng)由協(xié)議機(jī)構(gòu)于協(xié)議期滿前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)就服務(wù)協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判,，雙方根據(jù)服務(wù)協(xié)議履行情況和考核,、檢查情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的,，可續(xù)簽服務(wù)協(xié)議,，經(jīng)確認(rèn)公示后生效;未達(dá)成一致的，協(xié)議到期后自動(dòng)終止,。

第三十七條??協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)暫停履行服務(wù)協(xié)議約定,，中止期間發(fā)生的工傷費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束,，未超過服務(wù)協(xié)議有效期的,，服務(wù)協(xié)議可繼續(xù)履行;超過服務(wù)協(xié)議有效期的，服務(wù)協(xié)議終止,。

協(xié)議機(jī)構(gòu)可提出中止服務(wù)協(xié)議申請(qǐng),，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止服務(wù)協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過180日,，協(xié)議機(jī)構(gòu)在服務(wù)協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)的,，原則上服務(wù)協(xié)議自動(dòng)終止。

第三十八條??協(xié)議機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止服務(wù)協(xié)議：

（一）根據(jù)日常檢查和績(jī)效考核,，發(fā)現(xiàn)對(duì)工傷保險(xiǎn)基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；

（二）未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工傷行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的,；

（三）根據(jù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止服務(wù)協(xié)議的,；

（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。

第三十九條??工傷協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)協(xié)議解除,，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù),，協(xié)議解除后產(chǎn)生的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不再結(jié)算,。協(xié)議機(jī)構(gòu)有以下情形之一的,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除服務(wù)協(xié)議，并向社會(huì)公布解除服務(wù)協(xié)議的機(jī)構(gòu)名單：

（一）協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止服務(wù)協(xié)議或中止服務(wù)協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的,；

（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得資格的,；

（三）經(jīng)人力資源社會(huì)保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)有欺詐騙保行為的；

（四）為非協(xié)議機(jī)構(gòu)或處于中止服務(wù)協(xié)議期間的協(xié)議機(jī)構(gòu)提供工傷費(fèi)用結(jié)算的,；

（五）拒絕,、阻撓或不配合人力資源社會(huì)保障部門開展智能審核,、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的,；

（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的,；

（七）服務(wù)機(jī)構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的；

（八）人力資源和社會(huì)保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中,，發(fā)現(xiàn)協(xié)議機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成工傷保險(xiǎn)基金重大損失的,；

（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的,；

（十）法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行服務(wù)協(xié)議約定，或有違法失信行為的,；

（十一）未依法履行人力資源社會(huì)保障行政部門作出的行政處罰決定的,；

（十二）協(xié)議機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出解除服務(wù)協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；

（十三）根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的,；

（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形,。

第四十條??協(xié)議機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就服務(wù)協(xié)議簽訂、履行,、變更和解除發(fā)生爭(zhēng)議的,，可以自行協(xié)商解決或者請(qǐng)求同級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟,。

第六章??監(jiān)督管理

第四十一條??省,、市人力資源社會(huì)保障行政部門對(duì)資格申請(qǐng)、申請(qǐng)受理,、專業(yè)評(píng)估和協(xié)議機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議訂立,、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行全過程監(jiān)督，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè),、費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督,；對(duì)經(jīng)省人力資源社會(huì)保障行政部門備案的醫(yī)療包干、單病種定額付費(fèi)結(jié)算方式進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督,；依法查處違法違規(guī)行為時(shí),，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料,。

第四十二條??省,、市人力資源社會(huì)保障行政部門按照“雙隨機(jī)、一公開”的原則,，依法依規(guī)通過實(shí)地檢查,、抽查、智能監(jiān)控,、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況,，工傷保險(xiǎn)基金使用情況，醫(yī)療,、康復(fù),、輔助器具配置服務(wù)行為，購買涉及工傷保險(xiǎn)基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督,，并適時(shí)組織開展聯(lián)審互查,。發(fā)現(xiàn)違約行為及時(shí)通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定處理。

第四十三條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常管理,、現(xiàn)場(chǎng)檢查和年度考核中發(fā)現(xiàn)違約行為,，可采取約談、限期整改,、通報(bào)批評(píng),、暫停撥付費(fèi)用、扣除違規(guī)費(fèi)用,、暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,、暫停協(xié)議、扣除保證金,、解除協(xié)議等措施進(jìn)行違約處理,；作出中止和解除服務(wù)協(xié)議等處理時(shí)，要及時(shí)報(bào)告同級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門,。

第四十四條??對(duì)查實(shí)具有騙取工傷保險(xiǎn)基金等違規(guī)行為的醫(yī)師,、技師或相關(guān)責(zé)任人，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視情節(jié)嚴(yán)重程度給予停止1-5年工傷保險(xiǎn)服務(wù)資格的處理時(shí),，要報(bào)經(jīng)同級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門同意,，并將違規(guī)行為通報(bào)相關(guān)主管部門。

第四十五條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)協(xié)議機(jī)構(gòu)存在違約違規(guī)行為的,，需要暫停服務(wù)或解除協(xié)議的,，應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，下達(dá)書面通知單,，并自通知之日起暫停服務(wù)3-6月或解除協(xié)議,。暫停服務(wù)協(xié)議期滿，經(jīng)協(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng),，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查,，驗(yàn)收通過后方可恢復(fù)協(xié)議。在協(xié)議機(jī)構(gòu)被調(diào)查,、處理期間,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停支付相關(guān)費(fèi)用，在調(diào)查處理結(jié)束后按規(guī)定撥付,。

第四十六條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)協(xié)議機(jī)構(gòu)涉嫌違法違規(guī)的問題,，在追究違約責(zé)任的同時(shí),，及時(shí)向同級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門報(bào)告，并將調(diào)查材料一并移交,，提請(qǐng)人力資源社會(huì)保障行政部門進(jìn)行行政處罰,，情節(jié)嚴(yán)重的移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第四十七條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)開展?jié)M意度測(cè)評(píng),，征求工傷職工意見,，可與日常管理、現(xiàn)場(chǎng)檢查和年度考核一并組織實(shí)施,。

第四十八條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)聘請(qǐng)工傷職工相對(duì)集中的參保單位,、社會(huì)監(jiān)督員，監(jiān)督協(xié)議機(jī)構(gòu)服務(wù)行為,，對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)年度考核時(shí),，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)征求參保單位、社會(huì)監(jiān)督員的意見,。

第四十九條??協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保行為的業(yè)務(wù)人員,、參保單位、工傷職工可以向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào),，查實(shí)后按照相關(guān)規(guī)定處理,。

第五十條??參保單位根據(jù)協(xié)議機(jī)構(gòu)提供的信息及時(shí)掌握本單位工傷職工治療情況，加強(qiáng)對(duì)工傷職工的管理服務(wù),。

第七章??附??則

第五十一條??協(xié)議期滿,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容提出異議的，雙方可就續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商,，協(xié)商一致后再續(xù)簽新協(xié)議,。在未簽訂新服務(wù)協(xié)議前，協(xié)議雙方均未提出異議的,，原協(xié)議繼續(xù)有效,。

第五十二條??本辦法自2022年8月8日起執(zhí)行，有效期2年,。

附件：1,、山西省工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

??????2、山西省工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估表

??????3,、山西省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

??????4,、山西省工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)協(xié)議

??????5、山西省工傷保險(xiǎn)輔助器具配置服務(wù)協(xié)議

??????6,、山西省工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)年度考核評(píng)分表