各縣區(qū)醫(yī)療保障局,、財政局、衛(wèi)生健康和體育局,，市醫(yī)保中心：

現(xiàn)將《長治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病實施辦法（試行）》印發(fā)給你們,，請遵照執(zhí)行,。?

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長治市醫(yī)療保障局 ??????????????長治市財政局?

長治市衛(wèi)生健康委員會

2024年12月24日

（此件主動公開）

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長治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病實施辦法

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為貫徹落實《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌方案的通知》（晉政辦發(fā)〔2023〕77號）和山西省醫(yī)療保障局山西省財政廳山西省衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2024〕18號）文件精神，進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病管理,，結(jié)合我市實際,，制定本辦法。

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第一章 ?總??則

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第一條??本辦法所指門診慢特病是經(jīng)專家論證,，按照診療規(guī)范有效,、基金可承受等原則，治療周期長,、對健康損害大,、費用負擔(dān)重且適合在門診治療的疾病。

第二條??本辦法規(guī)定適用于我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T門診慢特病待遇保障,、經(jīng)辦管理、就醫(yī)服務(wù),、支付結(jié)算等方面的管理和服務(wù),。

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第二章??病種及待遇

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第三條??門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病。納入我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保╅T診慢特病管理的病種共49種,，其中46種執(zhí)行全省統(tǒng)一的準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)（見附件）；風(fēng)濕性心臟病、心臟病并發(fā)心功能不全,、血管支架植入術(shù)后等3種門診慢性病已納入人員可繼續(xù)按本辦法規(guī)定享受待遇,，但不再新納入人員。

門診特殊疾病,。包括惡性腫瘤門診治療,、器官移植抗排異治療、血友病,、尿毒癥透析,、結(jié)核病、重性精神疾?。òň穹至寻Y,、雙相障礙、妄想性障礙,、分裂情感性障礙,、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）,、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化,、真性紅細胞增多癥,、原發(fā)性血小板增多癥和免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。

門診慢性病,。包括糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進）癥,、腎病綜合征（原發(fā)性）,、慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）、肝硬化（失代償期）,、炎癥性腸病,、脈管炎、股骨頭壞死,、慢性骨髓炎（化膿性）,、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘,、肺源性心臟病,、高血壓3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,、心臟瓣膜?。ㄆ髻|(zhì)性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）,、重癥肌無力,、阿爾茨海默病、癲癇,、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦血管病后遺癥、帕金森病,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,、干燥綜合征[舍格倫]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、強直性脊柱炎,、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、系統(tǒng)性硬化癥,、白癜風(fēng)、銀屑病,、氟骨病,、大骨節(jié)病、克山病,、風(fēng)濕性心臟病,、心臟病并發(fā)心功能不全、血管支架植入術(shù)后,。

第四條 ?執(zhí)行互斥病種,。尿毒癥透析和器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）,、腎病綜合征（原發(fā)性）和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）,、肝硬化（失代償期）和器官移植抗排異治療（肝移植）、肝硬化（失代償期）和病毒性肝炎,、原發(fā)性骨髓纖維化和惡性腫瘤（急性白血?。⒎卧葱孕呐K病和慢性阻塞性肺疾病,、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病不可同時享受待遇,。移植器官再次出現(xiàn)相關(guān)病情且符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，可再次申請,。

第五條??基金支付范圍,。門診慢特病醫(yī)保基金支付范圍包括與認定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)療保險藥品,、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目目錄的藥品（西藥,、中成藥,、中藥飲片及院內(nèi)制劑）、檢查,、檢驗,、治療及醫(yī)用耗材等醫(yī)療費用。納入“雙通道”管理的藥品按照“雙通道”藥品支付政策執(zhí)行,。與門診慢特病病種臨床診療規(guī)范不相符的費用不得納入門診慢特病支付范圍,，門診慢特病相關(guān)基金監(jiān)管規(guī)定參照住院執(zhí)行。

第六條??待遇享受標(biāo)準(zhǔn),。參?；颊咴谶x定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金(以下簡稱“居民醫(yī)?；稹?和患者按比例分擔(dān),，執(zhí)行《門診慢特病病種范圍、準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)》（見附件）：居民醫(yī)保門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),，乙類項目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付,，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用由居民醫(yī)保基金支付70%,；門診特殊疾病參照住院管理,，不單獨設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~執(zhí)行,；門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額，按月執(zhí)行,。我市將在2027年底前逐步過渡到全省統(tǒng)一的居民醫(yī)保門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)。

門診慢特病醫(yī)?；鹬Ц额~度納入居民醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~計算。門診慢特病醫(yī)療費用經(jīng)居民基本醫(yī)保報銷后,，政策范圍內(nèi)個人自付費用按規(guī)定納入居民大病保險,、醫(yī)療救助保障范圍。

同時患有多個門診慢特病的,，除互斥病種外,，按以下原則享受待遇：多個病種均為門診特殊疾病的，累計按照居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行,；多個病種均為門診慢性病的,，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，其他病種按照其限額標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行（新認定更高支付限額的門診慢性病時,，其他低限額門診慢性病已使用年度限額50%及以上的,，本年度暫停執(zhí)行該低限額病種剩余限額）；多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的,，門診特殊疾病累計按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行,，一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，有多個門診慢性病的按照前一條執(zhí)行,。

已享受門診慢特病待遇的參?；颊撸≡浩陂g不享受門診慢特病待遇,，出院后恢復(fù)享受門診慢特病待遇,。

第七條??參保患者符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助條件的,，按規(guī)定享受相關(guān)待遇,。

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第三章 ?經(jīng)辦管理服務(wù)

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第八條??市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本辦法和醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單要求，進一步完善優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程和內(nèi)控機制,，并指導(dǎo)各縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行,。經(jīng)辦規(guī)程要覆蓋申報受理、初審鑒定,、信息錄入,、支付結(jié)算、待遇復(fù)審,、方案調(diào)整,、檔案管理、協(xié)議管理,、稽核監(jiān)督全流程,，明確門診慢特病管理服務(wù)各環(huán)節(jié)、各崗位的工作職責(zé),，強化準(zhǔn)入退出管理,，落實限時辦結(jié)制要求。

各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要積極完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺,，有序擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍,，協(xié)同醫(yī)療機構(gòu)向群眾公示辦事流程，加大政策宣傳力度,，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H持續(xù)優(yōu)化服務(wù),、提高效率，確保群眾享受到方便快捷的服務(wù),。

第九條??具有門診慢特病認定資格的二級及以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門窗口,、明確專人負責(zé)受理并開展審核工作。

第十條??各縣區(qū)可結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)和鑒定專家隊伍實際,，按照方便群眾,、提高效率的原則安排申報和鑒定時間,。對因醫(yī)療條件限制，不具備鑒定能力的病種,，參?；颊呖上蚴杏騼?nèi)具備鑒定能力的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)申報認定，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)予受理,。參保人員享受門診慢特病待遇要限時辦結(jié),，需符合長治市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單的規(guī)定。

門診慢特病鑒定工作不得向患者收取鑒定費用,，線上線下認定專家勞務(wù)費按每位專家每認定一份資料10元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。經(jīng)費保障按原渠道解決。

第十一條??各級醫(yī)保部門要在協(xié)議中明確門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)與違約責(zé)任,，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理,，促進醫(yī)療機構(gòu)高效提供慢特病醫(yī)藥服務(wù)、合理規(guī)范使用醫(yī)?；?。要切實加強準(zhǔn)入、鑒定和支付的監(jiān)督管理,，防范縮減服務(wù)內(nèi)容,、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、推諉患者,、強制院外購藥等問題,。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年要對當(dāng)年新認定的門診慢特病按不低于5%的比例開展抽查。要將相關(guān)醫(yī)師納入醫(yī)保醫(yī)師制度管理考核范圍,，對發(fā)現(xiàn)的問題要依據(jù)協(xié)議嚴(yán)肅處理,，涉嫌欺詐騙保的，要及時將相關(guān)線索移交醫(yī)保行政部門基金監(jiān)督機構(gòu),。

第十二條 ?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強門診慢特病的醫(yī)療費用審核,，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療費用初審全覆蓋，并不斷提高復(fù)審抽查比例,。監(jiān)督各定點醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療規(guī)范和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定,，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。對超范圍診療用藥等不合理費用，在結(jié)算時予以扣減,，并按協(xié)議規(guī)定予以處罰,。

第十三條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要進一步加強與醫(yī)療機構(gòu)的銜接配合。要繼續(xù)完善醫(yī)保信息平臺建設(shè),，推進定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接,，共享必要信息,，探索實現(xiàn)電子病案互通互傳，治療方案即時查詢,，鑒定結(jié)論網(wǎng)絡(luò)推送等功能,，鼓勵符合條件的醫(yī)療機構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”慢特病續(xù)方、配藥服務(wù),，進一步提升管理服務(wù)水平,。

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第四章 ?就醫(yī)管理服務(wù)

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第十四條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，按照診療規(guī)范對癥施治,、合理用藥,，嚴(yán)禁超劑量、超范圍開具處方等違規(guī)行為,。同時,，要為參保人員妥善保存病歷、處方,、購藥記錄等資料,，做到診療、處方,、交易,、配送可追溯、可監(jiān)管,。接診醫(yī)師根據(jù)慢特病特點及診療需要,，可為符合條件的患者開具4-12周的長期處方。

第十五條??主管醫(yī)師和鑒定醫(yī)師要認真執(zhí)行門診慢特病管理制度,，對填報的病史資料,、治療方案、鑒定結(jié)論的真實性負責(zé),，并簽字確認,。填寫申報表、審核治療方案時應(yīng)遵循因病施治,、合理用藥的原則,，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品和國家談判藥品，優(yōu)先選用目錄甲類藥品,，優(yōu)先選用國家基本藥物,，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種。并清晰注明藥品名稱,、劑型,、劑量、用法,、用量,、治療周期,、檢查項目、次數(shù)等內(nèi)容,。同類,、同功能藥物原則上只能使用一種，不得疊加使用,。

第十六條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購相關(guān)規(guī)定,，足量儲備門診慢特病患者用藥。為方便患者,，縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團可將具備相應(yīng)服務(wù)能力的集團內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納為門診慢特病服務(wù)機構(gòu),。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心愿意承擔(dān)門診慢特病服務(wù)，且具備相應(yīng)病種的藥品保障,、檢查治療等服務(wù)能力的,，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請門診慢特病服務(wù)。

第十七條??對認定中弄虛作假的專家,，取消門診慢特病鑒定專家資格,，并根據(jù)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生管理有關(guān)規(guī)定處理。參?；颊邞?yīng)確保申報資料的真實性,，對以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢特病待遇的參?；颊?，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即取消其門診慢特病資格，三年內(nèi)不予受理其門診慢特病待遇申報,，并按《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理,。

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第五章??附??則

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第十八條 ?本辦法自2025年1月1日起實施，有效期3年,?！蛾P(guān)于印發(fā)長治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢病管理辦法（試行）的通知》（長醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）同時廢止。職工醫(yī)保同步執(zhí)行本辦法規(guī)定的門診慢特病病種范圍,、準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)和基金支付范圍,，門診特殊疾病參照住院管理，不單獨設(shè)置年度支付限額,，按照職工醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~執(zhí)行。國家和省有新規(guī)定的,，從其規(guī)定,。

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附件：門診慢特病病種范圍、準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn).pdf