一,、制定背景

為貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神,，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂霉芾怼?024年8月,，國(guó)家醫(yī)保局,、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》,，借鑒“駕照扣分”的方式,，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行記分，警示教育醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守診療規(guī)范,，主動(dòng)約束手中的“一支筆”,。我局根據(jù)國(guó)家局的《指導(dǎo)意見(jiàn)》，結(jié)合省情實(shí)際進(jìn)行了細(xì)化,，起草制定了《實(shí)施細(xì)則》,，明確了對(duì)象范圍、部門職責(zé),、登記備案、記分管理,、監(jiān)督管理,、修復(fù)恢復(fù)、異議申訴等內(nèi)容,，將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人,，對(duì)違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行記分管理，突出監(jiān)管的精準(zhǔn)性,，進(jìn)一步完善了醫(yī)保監(jiān)管制度體系,。

二、制定原則

在《實(shí)施細(xì)則》制定過(guò)程中,，主要把握了以下幾點(diǎn)原則：

一是依法合規(guī),。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》等相關(guān)規(guī)定，科學(xué)制定《實(shí)施細(xì)則》，做到有理有據(jù),、程序規(guī)范,。二是客觀公正。堅(jiān)持以事實(shí)為依據(jù),，以法律,、法規(guī)、規(guī)章等文件規(guī)定為準(zhǔn)繩,，使用同一標(biāo)準(zhǔn)和同一尺度對(duì)醫(yī)保支付資格人員醫(yī)藥服務(wù)行為作出評(píng)判,，不因人而異，確保公平公正,。以制度建設(shè)為主線,，全面構(gòu)建日常管理體系，促進(jìn)醫(yī)療保障基金安全,、健康和可持續(xù)發(fā)展,。三是突出重點(diǎn)。明確醫(yī)保行政部門,、經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員職責(zé)分工，形成監(jiān)管合力,，構(gòu)建醫(yī)?；稹肮蚕砉仓巍毙赂窬帧@醫(yī)保支付資格人員管理工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),，細(xì)化考核指標(biāo),、明確處罰措施、暢通申訴渠道,，進(jìn)一步增強(qiáng)《實(shí)施細(xì)則》的針對(duì)性和可操作性,。

三、主要內(nèi)容

《實(shí)施細(xì)則》共十一章六十二條,。

第一章?總則,，主要為制定依據(jù)、適用范圍及原則,。

第二章?責(zé)任分工,，明確了醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康,、藥品監(jiān)管行政部門,，以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各方責(zé)任,。

第三章?協(xié)議管理,，包括完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議,，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)工作落實(shí)情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定完善相關(guān)人員服務(wù)承諾書(shū),、記分處理通知書(shū)等文書(shū),；做好記分管理、信息核查等工作,；相關(guān)人員獲得醫(yī)保支付資格的方式途徑,；健全完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核機(jī)制，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核范圍等,。

第四章?服務(wù)承諾,，包括相關(guān)人員的范圍，以及作出服務(wù)承諾的內(nèi)容,，明確出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議,、違背服務(wù)承諾的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照記分規(guī)則對(duì)相關(guān)人員記分,。

第五章?登記備案,，明確了登記備案內(nèi)容，登記備案狀態(tài)（正常,、暫停,、終止），正常的醫(yī)?；鹩枰越Y(jié)算,，暫停或終止的醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算（急診,、搶救等特殊情形除外）。同時(shí),，明確不具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)即不具備醫(yī)保支付資格,。要求各級(jí)醫(yī)保部門不得設(shè)置行政許可等規(guī)定，提高醫(yī)保支付資格登記備案條件,。

第六章?記分規(guī)則,，相關(guān)人員記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零,。相關(guān)人員記分建立在醫(yī)保部門作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上,，并分別確定一般責(zé)任者,、重要責(zé)任者,、主要責(zé)任者，相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任確定應(yīng)充分聽(tīng)取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理意見(jiàn),。分1-3分,、4-6分,、7-9分、10-12分四個(gè)檔次,，均結(jié)合輕重層次及涉及的責(zé)任金額進(jìn)行記分,，其中欺詐騙取醫(yī)保基金的,，一次記12分,。

第七章?管理措施，明確了對(duì)不同記分?jǐn)?shù)值情況的八種處理措施,，其中1-8分期間的不予暫停資格,，給予相應(yīng)整改學(xué)習(xí)、約談,、通報(bào),、公開(kāi)分?jǐn)?shù)處理；累計(jì)達(dá)到9-12分的,，分別給予暫停2,、3、5個(gè)月支付資格,，終止1年支付資格處理,；單次記分達(dá)到9-12分的，分別給予暫停4,、6,、10個(gè)月支付資格，終止3年支付資格處理,。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關(guān)人員,，在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫停或終止的,，在其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫?；蚪K止。更換新的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）地的,，暫?；蚪K止期限內(nèi)不予登記備案。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員開(kāi)放登記備案狀態(tài),、記分等情況查詢,。實(shí)時(shí)將相關(guān)人員支付資格暫停、終止情況通過(guò)大屏,、公示欄等方式公開(kāi),，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購(gòu)藥等醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中充分知曉。

第八章?修復(fù)恢復(fù),，明確了修復(fù)途徑,，包括線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)修復(fù)和現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng),、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等修復(fù),。同時(shí)明確了修復(fù)提出時(shí)間及醫(yī)保經(jīng)辦辦理時(shí)限,。

第九章?異議申訴，明確了相關(guān)人員對(duì)記分或資格狀態(tài)存在異議時(shí)的救濟(jì)渠道,。

第十章?審核結(jié)算,，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保基金審核結(jié)算,、督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)維護(hù)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格狀態(tài),，并通過(guò)智能審核、人工審核等方式核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用,。

第十一章?附則,。

相關(guān)文件鏈接：http://ybj.shanxi.gov.cn/xxfb/xxgkml/202503/t20250321_9793753.html關(guān)于印發(fā)《山西省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》 的通知（晉醫(yī)保發(fā)〔2025〕5號(hào)）