為規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，保障享受待遇的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員合法權(quán)益，近日,，山西省醫(yī)保局印發(fā)了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）,。

　　一、《細(xì)則》出臺(tái)的背景是什么？

　　長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)）作為長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的供給主體，是保障參保人員獲得高質(zhì)量服務(wù)的重要支撐，也是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的主要對(duì)象,。2024年國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕21號(hào)），其中第三條要求各省級(jí)醫(yī)療保障行政部門在管理辦法的基礎(chǔ)上,，結(jié)合實(shí)際情況制定實(shí)施細(xì)則,。為加快推進(jìn)我省長(zhǎng)期護(hù)理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范管理和運(yùn)行，依托晉城,、臨汾兩個(gè)試點(diǎn)市現(xiàn)行政策,，特別是國(guó)家試點(diǎn)市晉城市的做法，并結(jié)合全省實(shí)際,，出臺(tái)了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》,，重點(diǎn)對(duì)第二章、第三章,、第四章等在內(nèi)的八個(gè)方面的內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化,。進(jìn)一步明確了長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理的具體要求,，為機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理提供依據(jù)和規(guī)范，為建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供配套支撐,。

　　二,、《細(xì)則》的主要內(nèi)容是什么？對(duì)定點(diǎn)管理提出了哪些具體要求,？

　　《細(xì)則》共7章56條,，第一章總則、第二章定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定,、第三章定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理,、第四章經(jīng)辦服務(wù)管理、第五章定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理,、第六章監(jiān)督管理,、第七章附則。

　　在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)確定方面,，對(duì)資源規(guī)劃,、機(jī)構(gòu)類型、申請(qǐng)條件,、申請(qǐng)程序等作了規(guī)定,，并對(duì)分支機(jī)構(gòu)（站點(diǎn)）申請(qǐng)定點(diǎn)管理明確了相應(yīng)規(guī)定。在運(yùn)行管理方面,，對(duì)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行,、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范,、信息管理,、行業(yè)自律、價(jià)格收費(fèi),、基金使用、內(nèi)部管理等提出了明確要求,。在動(dòng)態(tài)管理方面,，明確了機(jī)構(gòu)信息變更、協(xié)議續(xù)簽,、協(xié)議中止,、協(xié)議解除的管理要求，并對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作責(zé)任予以細(xì)化,。在經(jīng)辦服務(wù)管理方面,，明確了統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)、管理內(nèi)容,、管理方式等,。在監(jiān)督管理方面,，區(qū)分了醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)劃分，明確了各自監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容和管理方式,。

　　重點(diǎn)對(duì)以下幾個(gè)方面進(jìn)行了細(xì)化：一是細(xì)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu),、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、福利院,、護(hù)理院等申報(bào)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu),，提供居家上門護(hù)理、社區(qū)護(hù)理或機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)具備的條件,。二是細(xì)化了提供居家上門護(hù)理服務(wù)或者社區(qū)護(hù)理服務(wù)的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件,。三是細(xì)化了申請(qǐng)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)須提供的材料。四是細(xì)化了協(xié)議簽訂內(nèi)容和不予受理情形,。五是細(xì)化了檔案保存期限和內(nèi)容,。六是增加了第三方機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)等內(nèi)容。七是細(xì)化了各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算事項(xiàng),。

　　三,、《細(xì)則》對(duì)申請(qǐng)成為定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)有什么要求？

　　《細(xì)則》明確符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu),、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他服務(wù)機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)成為定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu),，條件主要包括：具備法人資格；有固定場(chǎng)所,；配備與長(zhǎng)護(hù)服務(wù)工作相適應(yīng)的專業(yè)化隊(duì)伍和服務(wù)力量,；具有符合長(zhǎng)護(hù)服務(wù)協(xié)議要求的軟、硬件設(shè)備和相應(yīng)管理制度,；具備與各統(tǒng)籌地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)相匹配的計(jì)算機(jī)系統(tǒng),；符合長(zhǎng)護(hù)服務(wù)相關(guān)的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)價(jià)格政策規(guī)定；符合法律法規(guī)和醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件,。

　　符合上述條件的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu),，可以自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)。申請(qǐng)受理后,，經(jīng)醫(yī)保部門綜合審核,、社會(huì)公示，協(xié)商談判達(dá)成一致簽訂長(zhǎng)護(hù)服務(wù)協(xié)議后,，即可納入定點(diǎn)管理,。

　　四、《細(xì)則》對(duì)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制有什么具體要求,？

　　《細(xì)則》明確由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展績(jī)效考核,，重點(diǎn)加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管,，在把好“入口”管理的基礎(chǔ)上,，進(jìn)一步規(guī)范退出要求,，細(xì)化了定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議中止、協(xié)議解除的具體情形,。

　　如定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在協(xié)議履行中出現(xiàn)重大信息變更不及時(shí),、向醫(yī)保部門提供虛假信息或未按規(guī)定提供信息、損害基金安全或參保人員權(quán)益,、未按規(guī)定落實(shí)整改要求,、違反其他法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定或者協(xié)議約定等情形的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將中止與定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議,，協(xié)議中止期間發(fā)生的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)費(fèi)用不予結(jié)算,。

　　如定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在協(xié)議履行中出現(xiàn)超出執(zhí)業(yè)許可范圍或地址開展服務(wù)、超出資質(zhì)文件有效期或營(yíng)業(yè)范圍,、經(jīng)營(yíng)主體發(fā)生重大變化,、法人或?qū)嶋H負(fù)責(zé)人（控制人）不能按規(guī)定履約、出現(xiàn)多次中止協(xié)議,、服務(wù)行為中涉及虛假宣傳或利益誘導(dǎo),、拒不配合監(jiān)督檢查、偽造變?cè)扉L(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)資料數(shù)據(jù),、誘導(dǎo)協(xié)助騙保,、自愿解除協(xié)議、違反法律法規(guī)或協(xié)議其他規(guī)定等情況的,，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將解除與定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議,，協(xié)議解除后發(fā)生的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)費(fèi)用不予結(jié)算。

　　需要說(shuō)明的是,，無(wú)論是協(xié)議中止還是協(xié)議解除,，其目的主要是為了規(guī)范定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提升服務(wù)質(zhì)量,，從而更好保障參保人員合法權(quán)益,。確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金安全是醫(yī)保部門、定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu),、參保人員共同的責(zé)任,，需要各方增進(jìn)互信、相向而行,，也需要定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理和行業(yè)自律，廣泛接受群眾和社會(huì)監(jiān)督,，共同推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度健康發(fā)展,。

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