各縣區(qū)醫(yī)療保障局,、財政局,、衛(wèi)體局，市醫(yī)保中心：?

　　現(xiàn)將《長治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。?

　　??　　??

　　長治市醫(yī)療保障局 ????長治市財政局??

　　??

　　長治市衛(wèi)生健康委員會?

　2020年11月24日?

　　(此件主動公開)?


　

　長治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌?

　　實(shí)施細(xì)則（試行）?

　　??

　　第一章 ?總則?

　　第一條 為建立健全我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制,，根據(jù)省委,、省政府《關(guān)于進(jìn)一步深化縣域醫(yī)療衛(wèi)生一體化改革的實(shí)施意見》（晉發(fā)〔2020〕24號）,，省醫(yī)保局、省財政廳,、省衛(wèi)健委《山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法》（晉醫(yī)保發(fā)〔2020〕19號）,，省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委《關(guān)于完善縣級醫(yī)療集團(tuán)打包付費(fèi)促進(jìn)分級診療的實(shí)施意見》（晉醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號）等文件精神,，結(jié)合我市實(shí)際,，制定本細(xì)則。?

　　第二條 本細(xì)則適用于本市行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員普通門診統(tǒng)籌基金的使用與管理,。?

　　第三條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱“門診統(tǒng)籌”）遵循以下基本原則：?

　?。ㄒ唬﹫猿直Ｕ匣荆糜诒Ｕ蠀⒈＞用袢粘ｉT診常見病,、多發(fā)病就診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用支出,；?

　　（二）堅持統(tǒng)籌共濟(jì),，堅持總量控制,、量入而出，保障適度和待遇公平,；?

　?。ㄈ﹫猿謪f(xié)議管理，主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供門診統(tǒng)籌就診服務(wù)和待遇支付,，方便群眾就醫(yī),，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)?；鹗褂眯?；?

　　（四）堅持市級統(tǒng)籌,，市縣兩級經(jīng)辦,。?

　　第四條?醫(yī)保部門負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌基金籌集、管理和具體經(jīng)辦,，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議化管理，進(jìn)行日常檢查,、監(jiān)督和考核,。?

　　財政、衛(wèi)?。ㄐl(wèi)體）部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)協(xié)同做好門診統(tǒng)籌工作,。?

　　第二章 ?保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)?

　　第五條?門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民在本人門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用,。?

　　家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的,，不得再向參保簽約居民收取一般診療費(fèi)。?

　　第六條?在一個結(jié)算年度內(nèi),，門診統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用實(shí)行累計計算,，年度最高支付限額200元，每日每次最高支付限額50元,。未使用的本年度支付限額度不結(jié)轉(zhuǎn)至下年度,。?

　　第七條?門診統(tǒng)籌待遇享受期與基本醫(yī)保待遇享受期相同。?

　　門診統(tǒng)籌待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),，參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,，甲類藥品和基本醫(yī)療保險基金全額支付的診療項目（簡稱“甲類項目”）由門診統(tǒng)籌基金支付60% ，乙類藥品和基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目（簡稱“乙類項目”）由門診統(tǒng)籌基金支付50%,。?

　　第八條 下列情形不納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍：?

　?。ㄒ唬┎环稀吨腥A人民共和國社會保險法》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；?

　?。ǘ﹨⒈＞用裨诜潜救碎T診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,；?

　　（三）參保居民在本人門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超出門診統(tǒng)籌年度最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用,；?

　?。ㄋ模﹨⒈＞用癜匆?guī)定享受的門診慢性病治療費(fèi)用和門診特殊藥品費(fèi)用；?

　　（五）參保居民在住院和家庭病床治療期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,；?

　?。┮鸭{入高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制保障范圍的藥品費(fèi)用；?

　?。ㄆ撸┢渌环铣青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費(fèi)用,。?

　　第三章 ?定點(diǎn)服務(wù)管理?

　　第九條?門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)服務(wù)管理。參保居民在參保繳費(fèi)時,，可在參保地醫(yī)保部門公布的縣域內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中,，自行選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門診統(tǒng)籌定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療資源相對薄弱的縣區(qū),，參保居民可選擇一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和所轄的一所村衛(wèi)生室作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。?

　　參保居民參保繳費(fèi)時未選擇的，可在首次就醫(yī)時自主選擇一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。?

　　第十條?定點(diǎn)高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)本校全部參保在校學(xué)生的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)及管理工作,。?

　　第十一條?居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年一定，參保居民在下一年度參保繳費(fèi)時未辦理變更登記的,，自動延續(xù)上一年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。?

　　未成年人、喪失勞動能力的殘疾人,、無民事行為能力和限制民事行為能力的參保人員可由其監(jiān)護(hù)人或親屬代為選擇或變更門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。?

　　第十二條?各縣區(qū)要按規(guī)定將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全部納入?yún)f(xié)議管理和即時結(jié)算范圍,，確保參保群眾就地就近享受就醫(yī)購藥服務(wù),。?

　　第十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備滿足服務(wù)需求的基本條件，備足所需藥品,，設(shè)立專門服務(wù)窗口,，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)高效的診療服務(wù)。不得拒絕參保居民選擇本單位為門診統(tǒng)籌定點(diǎn),；不得以任何借口推諉,、拒絕參保居民就醫(yī)。?

　　第十四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立符合醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng),，參保居民憑本人社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),。?

　　第十五條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生的各項法律、法規(guī)和政策規(guī)定,，合理診療,、按規(guī)定收費(fèi)，優(yōu)先使用集中帶量采購藥品耗材,。不得留置參保人員社會保障卡,，不得串通參保居民偽造病歷資料和檢查資料,、串換藥品、虛構(gòu)藥品銷售記錄,、非法套取醫(yī)?；稹?

　　第十六條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)過程中要核驗患者醫(yī)保憑證,，做到人卡（證）一致,。要認(rèn)真記錄參保居民門診就醫(yī)信息，據(jù)實(shí)提供收費(fèi)票據(jù)和費(fèi)用明細(xì)清單,，并將就醫(yī)結(jié)算信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),。?

　　第十七條?參保居民因病確需轉(zhuǎn)診的，經(jīng)本人門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后,，可轉(zhuǎn)至參保地內(nèi)上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)由本人先行墊付。自費(fèi)用發(fā)生之日起一年內(nèi),，持有效收費(fèi)票據(jù),、費(fèi)用明細(xì)清單、門診病歷等材料到其門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷,。?

　　未經(jīng)轉(zhuǎn)診，在非本人門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付,。?

　　第十八條?參保大學(xué)生寒暑假,、實(shí)習(xí)、法定節(jié)假日及休學(xué)期間發(fā)生的門診（急診）醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的門診醫(yī)療費(fèi)用先由個人全額墊付,，回校后憑有效收費(fèi)票據(jù),、費(fèi)用明細(xì)清單、門診病歷等材料到校醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù),。?

　　第十九條?異地居住并辦理異地就醫(yī)備案的參保居民,，在指定的居住地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,，由本人先行墊付,，自費(fèi)用發(fā)生之日起一年內(nèi)，持有效收費(fèi)票據(jù),、費(fèi)用明細(xì)清單,、門診病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。?

　　第四章 ?結(jié)算管理?

　　第二十條?門診統(tǒng)籌所需基金按年度從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬辛兄?。年初預(yù)算，年終決算,。年度結(jié)余計入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬薪y(tǒng)一使用,。?

　　門診統(tǒng)籌所需基金總量控制在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金當(dāng)年籌資總額的9%,。?

　　第二十一條?參保居民門診就醫(yī)費(fèi)用實(shí)行直接結(jié)算,。參保居民只需結(jié)算個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付的部分,，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)療集團(tuán)（定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）支付,。?

　　第二十二條?門診統(tǒng)籌基金納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額預(yù)算管理，實(shí)行按人頭付費(fèi),，并納入縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團(tuán)打包付費(fèi)范圍,。?

　　市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)合理測算確定各縣區(qū)居民門診統(tǒng)籌人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基金總額預(yù)算控制指標(biāo)，報市醫(yī)保行政部門審核同意后執(zhí)行,。?

　　總額指標(biāo)確定后,，非因重大政策調(diào)整、突發(fā)疾病流行等不可抗力因素,，原則上不予調(diào)增,。?

　　第二十三條?各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在市下達(dá)門診統(tǒng)籌預(yù)算總額指標(biāo)內(nèi)，預(yù)留異地門診費(fèi)用后,，與醫(yī)療集團(tuán)（定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）開展協(xié)商談判明確年度總額控制指標(biāo),，報同級醫(yī)保行政部門審核同意后，納入打包付費(fèi)協(xié)議管理,，并按規(guī)定及時撥付,。?

　　按縣域人口打包付費(fèi)的試點(diǎn)縣區(qū)，由相關(guān)縣區(qū)按本細(xì)則規(guī)定自行確定門診統(tǒng)籌總額控制指標(biāo)并付費(fèi),。?

　　第二十四條?市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照本細(xì)則要求,，進(jìn)一步完善細(xì)化醫(yī)療集團(tuán)打包付費(fèi)協(xié)議和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議文本，制定相應(yīng)經(jīng)辦規(guī)程,，建立以服務(wù)質(zhì)量為主的百分制考核獎懲結(jié)算機(jī)制,，并指導(dǎo)各縣區(qū)抓好落實(shí)。?

　　各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將落實(shí)門診統(tǒng)籌政策要求,、管理措施,、次均費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量,、藥品采購供應(yīng),、結(jié)余水平、結(jié)余分配,、參保居民滿意度等落實(shí)到服務(wù)協(xié)議中,，并依據(jù)協(xié)議內(nèi)容對醫(yī)療集團(tuán)（定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量年度考核，考核結(jié)果與基金結(jié)算掛鉤,?？己私Y(jié)算工作應(yīng)于次年2月底前完成,。?

　　第二十五條?經(jīng)年終考核，醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）得分在95分以上的（含95分）,，結(jié)余基金由醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）全額留用,。在95分以下的，結(jié)余部分占預(yù)算總額10%以內(nèi)的全部由醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）留用,，10%-20%的部分醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）留用50%,，超出20%以上的部分基金不予支付。?

　　為激勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高服務(wù)能力,，織密補(bǔ)牢醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)底,，普通門診統(tǒng)籌基金及其結(jié)余原則上只能用于向集團(tuán)內(nèi)開展門診統(tǒng)籌服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配。對尚未納入縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團(tuán)管理的定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，相關(guān)縣區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亻T診統(tǒng)籌管理服務(wù)需要,，可暫與之單獨(dú)開展協(xié)商談判并付費(fèi)。?

　　第二十六條 醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）實(shí)際使用資金超出年度總額預(yù)算控制指標(biāo)10%以內(nèi)的部分,，醫(yī)?；鸷歪t(yī)療集團(tuán)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）按各50%分擔(dān)；10%-20%的部分醫(yī)?；鸱謸?dān)30%,；超出20%以上的部分全部由醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）承擔(dān)。?

　　第五章 ?監(jiān)督管理?

　　第二十七條?醫(yī)保部門要落實(shí)對門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)管責(zé)任,，建立健全門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制,，不斷完善門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療費(fèi)用支付方式和服務(wù)質(zhì)量考核評價體系,，加強(qiáng)對門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督檢查,，落實(shí)欺詐騙保監(jiān)督舉報獎勵辦法,，確保門診統(tǒng)籌基金安全有效使用。?

　　第二十八條?衛(wèi)?。ㄐl(wèi)體）部門要進(jìn)一步深化縣域醫(yī)療衛(wèi)生一體化改革,，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)劃建設(shè)，不斷提升服務(wù)能力,，并納入醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一管理,，促進(jìn)縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體建設(shè),。要規(guī)范醫(yī)療集團(tuán)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）診療服務(wù)行為,，督促落實(shí)藥械集中采購規(guī)定，確?；鶎铀幤泛牟墓?yīng),，監(jiān)督集團(tuán)內(nèi)醫(yī)?；鸱峙洹??

　　第二十九條?財政部門要及時撥付門診統(tǒng)籌基金,，按規(guī)定加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理。?

　　第三十條?醫(yī)療集團(tuán)要切實(shí)加強(qiáng)集團(tuán)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理監(jiān)督,，規(guī)范門診服務(wù)行為,，控制不合理費(fèi)用增長，健全規(guī)范集團(tuán)內(nèi)分配制度,。要認(rèn)真落實(shí)藥械集中陽光采購統(tǒng)一目錄,、統(tǒng)一議價、統(tǒng)一采購,、統(tǒng)一配送,、統(tǒng)一結(jié)算的要求，及時響應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需求,，確保藥品耗材供應(yīng),。鼓勵醫(yī)療集團(tuán)與供應(yīng)商開展二次議價（國家和省市組織的集中帶量采購品種除外），進(jìn)一步降低藥品耗材價格,。?

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加快建立完善進(jìn)銷存管理系統(tǒng),，并實(shí)現(xiàn)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)智能監(jiān)控系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。要按醫(yī)保部門有關(guān)規(guī)定建立公示制度,，定期公布門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,、質(zhì)量、參保居民滿意度等情況,，接受社會監(jiān)督,。?

　　第三十一條?對于門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保居民違反門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假,、偽造醫(yī)療文書騙取,、套取門診統(tǒng)籌基金的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門會同相關(guān)部門依法依規(guī)查處,。?

　　??

　　第六章 附則?

　　第三十二條?2020年底前取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定額管理,，全面開展普通門診統(tǒng)籌。自2021年1月1日起,，不再向參保居民門診統(tǒng)籌定額管理賬戶分配基金,，門診統(tǒng)籌定額管理賬戶余額可用于沖抵參保居民門診或住院醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)部分。?

　　第三十三條?本細(xì)則中的“參保地”是指參保居民辦理參保繳費(fèi)時登記的縣區(qū),；“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室,、校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）,。?

　　第三十四條 本實(shí)施細(xì)則自2021年1月1日起施行。我市現(xiàn)行規(guī)定與本細(xì)則不一致的,，以本細(xì)則為準(zhǔn),。?