各縣區(qū)醫(yī)療保障局,，市醫(yī)保中心,，相關醫(yī)療機構： 

　　為認真貫徹落實省委辦公廳,、省政府辦公廳《關于進一步深化縣域醫(yī)療衛(wèi)生一體化改革的實施意見》（晉辦發(fā)〔2020〕24號），市委辦公室,、市政府辦公室《長治市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革十大行動》（長辦發(fā)〔2020〕1號）及省醫(yī)保局,、省衛(wèi)健委《關于完善縣級醫(yī)療集團打包付費促進分級診療的實施意見》（晉醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號）等文件精神，進一步完善基本醫(yī)療保險付費總額控制管理,，健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制,，市醫(yī)保局研究制定了《長治市基本醫(yī)療保險付費總額控制管理辦法（試行）》。現(xiàn)印發(fā)給你們,，請遵照執(zhí)行,。 

　　（此件主動公開） 

　　　長治市基本醫(yī)療保險付費總額控制 

　　管理辦法（試行） 

　　  

　　第一章  總則 

　　  

　　第一條  為認真貫徹落實省委辦公廳、省政府辦公廳《關于進一步深化縣域醫(yī)療衛(wèi)生一體化改革的實施意見》（晉辦發(fā)〔2020〕24號）,，市委辦公室,、市政府辦公室《長治市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革十大行動》（長辦發(fā)〔2020〕1號）及省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委《關于完善縣級醫(yī)療集團打包付費促進分級診療的實施意見》（晉醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號）等文件精神,，進一步完善基本醫(yī)療保險付費總額控制管理,，健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制，保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和基本醫(yī)療保險制度長期可持續(xù)發(fā)展,，制定本辦法,。 

　　第二條  本辦法所稱基本醫(yī)療保險付費總額控制管理（以下簡稱“總額管理”）是指，醫(yī)療保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）根據(jù)年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┦罩ьA算,，對定點醫(yī)療機構付費實行總額控制管理的支付方式。 

　　第三條  參保人員基本醫(yī)療保險待遇按照我市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行,，不受醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構付費辦法調整的影響,。  

　　第四條  實施總額管理遵循以下原則： 

　　（一）保障基本。堅持以收定支,、收支平衡,、略有結余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進分級診療和醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用,，筑牢保障底線,。 

　　（二）科學合理。總額管理目標以定點醫(yī)療機構歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險基金預算為基礎,，科學測算,，合理確定。 

　　（三）公開透明,。建立健全經辦機構與定點醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制,。總額管理程序應公開透明,，并按規(guī)定向定點醫(yī)療機構、相關部門和社會公開,，主動接受監(jiān)督,。 

　　（四）激勵約束。建立健全“結余留用,、合理超支分擔”的激勵機制和風險分擔機制,，提高定點醫(yī)療機構自我管理的主動性。 

　　（五）權責對應,。完善落實市級統(tǒng)籌,、市縣兩級經辦的分級管理運行模式，注重發(fā)揮縣級醫(yī)療保障部門基金管理積極性,。 

　　（六）深化改革,。堅持總額管理下按病種、按人頭,、按床日等多元復合支付方式相結合的醫(yī)保支付方式改革方向,，重點推動按疾病診斷相關分組（DRG）點數(shù)法付費方式改革。 

　　第五條  市醫(yī)療保障行政部門負責全市總額管理的組織實施和監(jiān)督管理工作,。各縣區(qū)醫(yī)療保障部門負責轄區(qū)內總額管理的組織實施和監(jiān)督管理工作,。 

　　各級經辦機構負責具體實施總額管理,，制定完善經辦流程,、年度稽核辦法，對所轄定點醫(yī)療機構執(zhí)行總額管理情況進行日常稽核監(jiān)管和考核,。市經辦機構應當加強對各縣區(qū)經辦機構實施總額管理的指導,。 

　　  

　　第二章 區(qū)域總額管理 

　　  

　　第六條  市醫(yī)保經辦機構負責按規(guī)定編制年度全市醫(yī)保基金收支預算,，統(tǒng)籌考慮各類支出風險,，按照適應醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、支付方式改革,、推進分級診療體系建設的要求,，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保﹥蓚€險種分級,、分類測算確定年度總額指標。 

　　第七條  在統(tǒng)籌基金支出預算的基礎上,，應當預留一定比例的風險儲備金,，用于應對疾病大范圍爆發(fā)、政策調整,、人口老齡化等因素導致醫(yī)療費用增長,、醫(yī)?；甬斊谑詹坏种У?/span>風險。 

　　風險儲備金規(guī)模不低于當年統(tǒng)籌基金支出預算的3%,，當年未使用的,，列為當期結余納入財政專戶管理。 

　　第八條  市醫(yī)保經辦機構結合上兩年全市統(tǒng)籌基金平均支出和次均費用增幅等因素合理測算確定區(qū)域總額指標,。職工醫(yī)保區(qū)域總額指標測算范圍為統(tǒng)籌基金支付的住院費用,。居民醫(yī)保區(qū)域總額指標測算范圍包括統(tǒng)籌基金支付的住院、門診特殊慢性病,、普通門診統(tǒng)籌,、“兩病”費用。 

　　其他費用不納入對定點醫(yī)療機構總額管理范圍,，按相關規(guī)定和協(xié)議約定單獨支付,。 

　　第九條  根據(jù)區(qū)域總額管理指標，按照以下方法分別測算確定市本級所有醫(yī)療機構和各縣區(qū)年度總額指標： 

　　（一）市本級所有醫(yī)療機構年度總額指標=市直所有定點醫(yī)療機構上兩年平均實際發(fā)生政策范圍內住院費用÷全市所有定點醫(yī)療機構上兩年平均實際發(fā)生政策范圍內住院費用×區(qū)域總額管理指標 

　　（二）XX縣區(qū)年度總額指標=XX縣區(qū)所有定點醫(yī)療機構上兩年平均實際發(fā)生政策范圍內費用÷全市所有定點醫(yī)療機構上兩年平均實際發(fā)生政策范圍內費用×區(qū)域總額管理指標 

　　（三）對按縣域人口打包付費試點縣區(qū),，按有關規(guī)定執(zhí)行,。 

　　  

　　第三章 市本級醫(yī)療機構總額管理 

　　  

　　第十條 根據(jù)市本級所有醫(yī)療機構年度總額指標，分別測算確定市本級所有DRG試點醫(yī)療機構和其他各醫(yī)療機構年度總額指標,。 

　　   其他醫(yī)療機構總額管理指標的確定及清算按照本辦法第五章規(guī)定執(zhí)行,。 

　　第十一條  DRG試點醫(yī)療機構年度總額指標測算方法如下： 

　　（一）           所有DRG試點醫(yī)療機構年度總額指標=所有DRG試點醫(yī)療機構上兩年平均實際發(fā)生政策范圍內住院費用÷市本級所有定點醫(yī)療機構上兩年平均實際發(fā)生政策范圍內住院費用×市本級所有醫(yī)療機構年度總額指標 

　　（二）       DRG試點醫(yī)療機構年度預付指標=DRG試點醫(yī)療機構上兩年平均實際發(fā)生政策范圍內住院費用÷所有DRG試點醫(yī)療機構上兩年平均實際發(fā)生政策范圍內住院費用×所有DRG試點醫(yī)療機構年度總額指標 

　　（三）根據(jù)前款規(guī)定測算確定的預付指標，只作為向DRG醫(yī)療機構按月預撥基金的依據(jù),，不作為年終清算依據(jù),。 

　　病例點數(shù)確定及清算辦法另行制定。 

　　 第十二條  根據(jù)定點醫(yī)療機構年度總額指標,，在預留10%的年終清算資金后,，實行按月預付，年終清算多退少補： 

　　定點醫(yī)療機構每月預撥費用=年度總額指標×90%÷12 

　　  

　　第四章  縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團總額管理 

　　  

　　第十三條  各縣區(qū)醫(yī)保經辦機構在縣區(qū)年度總額指標基礎上,，合理測算確定縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團及縣域內其他醫(yī)療機構總額指標,。 

　　城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額指標一并計入對縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團（以下簡稱“醫(yī)療集團”）打包付費范圍，分別核算,。打包付費資金由醫(yī)療集團包干使用,，按照結余留用、合理超支分擔原則運行,。結余資金由醫(yī)療集團合理分配,、自主使用，分配份額與縣,、鄉(xiāng),、村醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核掛鉤。 

　　第十四條  醫(yī)療集團居民醫(yī)保年度總額指標按如下方法測算： 

　　（一）住院總額指標=【縣區(qū)年度總額控制目標-門診慢性病費用管理指標-城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌費用管理指標-“兩病”管理指標】×【（醫(yī)療集團上兩年度實際發(fā)生政策范圍內住院費用÷縣域內所有定點醫(yī)療機構上兩年度實際發(fā)生政策范圍內住院費用）×100%】 

　　（二）慢性病管理指標=醫(yī)療集團上年度門診慢性病基金支出×（1+醫(yī)療集團門診慢性病服務參保人員增長率） 

　　（三）普通門診統(tǒng)籌總額指標指標=縣域城鄉(xiāng)居民門基本醫(yī)療保險籌資總額×9% 

　　（四） “兩病”管理指標=醫(yī)療集團上年度“兩病”基金支出×（1+醫(yī)療集團“兩病”服務參保人員增長率） 

　　第十五條  醫(yī)療集團職工醫(yī)?？傤~指標按如下方法測算： 

　　總額指標=縣區(qū)年度總額指標×【（醫(yī)療集團上兩年度實際發(fā)生政策范圍內住院費用÷本地所有定點醫(yī)療機構上兩年度上兩年度實際發(fā)生政策范圍內住院費用）×100%】 

　　第十六條  根據(jù)醫(yī)療集團年度總額指標,，在預留10%的年終清算資金后,，實行按月預撥，每月10日前完成,，年終清算： 

　　（一）醫(yī)療集團每月預撥費用=年度總額指標×90%÷12 

　　（二）每月預撥資金不超過集團實際發(fā)生費用中基金應支付額,。 

　　（三）當年總額指標未下達時，暫按上年月度指標執(zhí)行,。當年總額指標下達后,，按當年總額指標執(zhí)行，差額部分年終清算,。 

　　第十七條  協(xié)議雙方根據(jù)指標完成情況和百分制綜合考核結果進行清算,。清算規(guī)則如下： 

　　（一）結余留用辦法 

　　醫(yī)療集團得分≥95分的，結余基金由醫(yī)療集團全額留用,。醫(yī)療集團得分<95分的,，結余部分占總額指標10%以內的，全部由醫(yī)療集團留用,；10%-20%的醫(yī)療集團留用50%,；超出20%的部分基金不予支付。 

　　（二）超支費用處理 

　　醫(yī)療集團實際使用資金超出年度總額指標10%以內的部分,，醫(yī)?；鸷歪t(yī)療集團按各50%分擔；10%-20%的部分醫(yī)?；鸱謸?/span>30%,；超出20%以上的部分全部由醫(yī)療集團承擔。   

　　以下情況造成的費用增加可視為合理超支： 

　　1,、年度執(zhí)行中參保人員醫(yī)保待遇提高,； 

　　2,、參保人數(shù)大幅增加,； 

　　3、醫(yī)療集團服務能力和水平提升帶來的縣域內住院占比增加,、轉外住院比例下降,； 

　　4、因流行性疾病大規(guī)模爆發(fā),、突發(fā)自然災害等不可抗力造成的就醫(yī)人數(shù)增加,。 

　　合理超支金額由醫(yī)保基金與醫(yī)療集團分擔,，其中因不可抗力造成的醫(yī)療費用增加由醫(yī)?；鹑~保障。 

　　  

　　第五章  其他醫(yī)療機構總額指標的確定及清算 

　　  

　　第十八條  市本級非DRG試點醫(yī)療機構和縣域內非醫(yī)療集團定點醫(yī)療機構總額指標范圍為住院費用,，按照如下方法測算： 

　　（一）市本級非DRG試點醫(yī)療機構年度總額指標=市直非DRG試點醫(yī)療機構上兩年平均實際發(fā)生政策范圍內住院費用÷市本級所有醫(yī)療機構上兩年平均實際發(fā)生政策范圍內住院費用×市本級所有醫(yī)療機構年度總額指標 

　　（二）縣域內非醫(yī)療集團定點醫(yī)療機構總額指標=【縣區(qū)年度總額控制指標-門診慢性病費用管理指標-城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌費用管理指標-“兩病”管理指標】×【（定點醫(yī)療機構上兩年度實際發(fā)生政策范圍內住院費用÷縣域內所有定點醫(yī)療機構上兩年度統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用）×100%】 

　　（三）確定次均費用,。以該定點醫(yī)療機構,、醫(yī)療集團上兩年住院平均次均費用為主要參考，同時參照同級同類定點醫(yī)療機構次均費用確定,。 

　　（四）確定住院人次,。住院人次=總額指標÷確定的次均費用 

　　第十九條  按月預付參照本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。年終清算實行“結余獎勵,、合理超支分擔”,。 

　　第二十條 年終清算時，各定點醫(yī)療機構年度實際發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用未超出年度總額預算管理指標的,，獎勵分擔辦法如下： 

　　（一）出院人次超出上一年度出院人次且出院次均費用與本年度確定的出院次均費用相比降低 

　　年終清算額=年度總額管理指標額-本年度統(tǒng)籌基金實際支付額 

　　對年終清算額部分統(tǒng)籌基金獎勵80%,。 

　　（二）出院人次未超出上一年度出院人次且出院次均費用與本年度確定的出院次均費用相比降低 

　　年終清算時重新核定年度總額管理指標額。 

　　年終清算額=[年度總額管理指標額-(上年度出院人次-本年度出院人次)×本年度確定的出院次均費用]-本年度統(tǒng)籌基金實際支付額 

　　對年終清算額部分統(tǒng)籌基金獎勵60%,。 

　　（三）出院人次未超出上一年度出院人次但出院次均費用與本年度確定的出院次均費用相比增加 

　　年終清算時重新核定年度總額管理指標額,。 

　　年終清算額=本年度統(tǒng)籌基金實際支付額-【年度總額管理指標額-(上年度出院人次一本年度出院人次)×本年度確定的出院次均費用】 

　　對年終清算額部分進行分擔。 

　　分擔比例:本年度實際支付額超出年度總額指標20%以內的部分,，統(tǒng)籌基金分擔30% ;本年度實際支付額超出年度總額指標20%以上的部分,，統(tǒng)籌基金不予分擔。 

　　第二十一條  年終清算時各定點醫(yī)療機構年度實際發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用超出年度總額預算管理指標的,，按照以下標準進行分擔,。 

　　（一）出院人次超出上一年度出院人次且出院次均費用與本年度確定的出院次均費用相比降低 

　　年終清算額=本年度統(tǒng)籌基金實際支付額一年度總額管理指標額 

　　對年終清算額部分進行分擔。 

　　分擔比例:統(tǒng)籌基金分擔年終清算額的60%,。 

　　（二）出院人次超出上一年度出院人次但出院次均費用與本年度確定的出院次均費用相比增加 

　　年終清算額=本年度統(tǒng)籌基金實際支付額-年度總額管理指標額 

　　對年終清算額部分進行分擔,。 

　　分擔比例:本年度實際支付額超出年度總額指標20%以內的部分，統(tǒng)籌基金分擔30%;本年度實際支付額超出年度總額指標20%以上的部分,，統(tǒng)籌基金不予分擔,。 

　　（三）出院人次未超出上一年度出院人次但出院次均費用與本年度確定的出院次均費用相比增加 

　　年終清算時重新核定年度總額管理指標額。 

　　年終清算額=本年度統(tǒng)籌基金實際支付額-本年度出院人次×本年度確定的出院次均費用 

　　對年終清算額部分進行分擔,。 

　　分擔比例:本年度實際支付額超出年度總額指標20%以內的部分,，統(tǒng)籌基金分擔30%;本年度實際支付額超出年度總額指標20%以上的部分，統(tǒng)籌基金不予分擔,。 

　　  

　　第六章  其他規(guī)定 

　　  

　　第二十二條  經辦機構可根據(jù)管理服務需要,，統(tǒng)籌考慮醫(yī)療費用變化、醫(yī)療費用結構,、響應醫(yī)保政策,、鞏固脫貧成效以及深化縣鄉(xiāng)一體化改革、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃設置,、醫(yī)療機構功能定位,、分級診療體系建設等因素，進一步細化、優(yōu)化總額指標測算分配辦法,。對上年患病率下降或縣域內就診率提高的縣區(qū),，按比例增加縣區(qū)總額指標。 

　　第二十三條  經辦機構對查實的醫(yī)療機構,、醫(yī)療集團違法違規(guī)醫(yī)療費用,，不得納入年終清算范圍。并在核定次年總額指標時予以扣減,。 

　　對實行定額管理的職工醫(yī)保門診特殊慢性病病種,，醫(yī)保基金支付的定額費用于參?；颊咧委熤С稣急葢坏陀?/span>90%,。對低于90%的部分，基金不予支付,。 

　　第二十四條  探索對醫(yī)療聯(lián)合體實行醫(yī)?？傤~管理，在醫(yī)療聯(lián)合體內實行醫(yī)?；鸫虬Ц痘蛳嗷フ{劑,，以利益為紐帶，推動醫(yī)療聯(lián)合體成為服務,、責任,、利益、管理共同體,。 

　　第二十五條  新增定點醫(yī)療機構當年不下達總額控制指標,，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用，次均費用低于我市同類同級醫(yī)療機構次均費用,，據(jù)實結算,。次均費用高于我市同類同級醫(yī)療機構次均費用，按照同級同類醫(yī)療機構次均費用結算,。 

　　第二十六條  總額指標一經確定原則上不予調整,，如出現(xiàn)如下特殊情況的，可在年終清算予以考慮,。 

　　（一）發(fā)生重大政策調整,，影響范圍較大的突發(fā)事件,； 

　　（二）醫(yī)療機構被暫停服務協(xié)議的,； 

　　（三）醫(yī)療機構被取消定點醫(yī)療機構，終止服務協(xié)議的,。 

　　第二十七條  醫(yī)保經辦機構應根據(jù)總額管理要求,，完善服務協(xié)議相關內容，將總額指標、結算程序,、撥付和清算原則,、質量控制指標、違規(guī)處罰等納入?yún)f(xié)議內容,。質量控制指標應包括住院門診比,、次均住院費用及增長率、人次人頭比,、個人負擔比例,、轉診轉院率、是否推諉患者,、參保人員滿意度和投訴舉報情況等,。 

　　原則上應在每年2月底前與定點醫(yī)療機構、醫(yī)療集團簽訂服務協(xié)議,。 

　　第七章  監(jiān)督考核 

　　  

　　第二十八條  醫(yī)療保險經辦機構在總額管理指標分配,、調整和年終清算方案制定過程中，應當加強與定點醫(yī)療機構的溝通協(xié)商,，并向定點醫(yī)療機構公開年度醫(yī)?；鹗罩ьA算，確保醫(yī)?；鹂傤~預算管理工作的公開透明,。 

　　第二十九條  經辦機構擬訂的年度醫(yī)保基金總額控制管理指標方案,、清算方案,，應報請同級醫(yī)保行政部門審定后執(zhí)行。縣級醫(yī)保經辦機構應將當?shù)乜傤~管理指標方案,、清算方案及執(zhí)行情況應報市級醫(yī)保經辦機構備案,。并按照政務公開的有關要求將相關信息納入公開范圍，接受紀檢監(jiān)察,、財政,、審計等部門和社會的監(jiān)督。 

　　第三十條  經辦機構要加強對定點服務機構的日常管理,、費用審核和年度考核,。要定期監(jiān)測各項指標異常變化情況，積極防范實行總額管理后定點醫(yī)療機構推諉拒收病人,、減少服務內容,、降低服務標準等行為。 

　　第三十一條  經辦機構要暢通舉報投訴渠道,，接受群眾和社會監(jiān)督,，對于推諉拒收病人,、分解住院、掛床住院,、轉診率過高,、醫(yī)療服務數(shù)量或質量不符合要求的定點醫(yī)療機構，按照協(xié)議約定,，視情節(jié)輕重予以扣減總額預算資金,、暫停服務協(xié)議等處理。 

　　第三十二條  經辦機構應建立健全年度考核機制,，年度考核應對定點醫(yī)療機構上年度醫(yī)?；疬\行情況、醫(yī)療費用,、醫(yī)療服務數(shù)量和質量等進行綜合評估,，評估結果與預算資金確定、質量保證金返還等掛鉤,，確保定點醫(yī)療機構服務水平和質量不降低,。 

　　第三十三條  經辦機構應建立完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，明確監(jiān)測指標,，對定點醫(yī)療機構實時監(jiān)管,；借助第三方機構力量，提升監(jiān)管效能,；強化基金風險管理,，嚴厲打擊欺詐騙保行為。對查實的定點醫(yī)療機構違法違規(guī)行為,，按照服務協(xié)議規(guī)定采取退回違規(guī)費用,、罰款、暫?；蚪獬t(yī)保服務協(xié)議等方式處理,，并報同級醫(yī)保行政部門依法查處。 

　　第三十四條  定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行各項醫(yī)保政策法規(guī),，認真履行服務協(xié)議,。要建立與總額預算管理相適應的內部管理制度和保障機制，強化對醫(yī)務人員激勵和約束,，規(guī)范診療服務行為,，合理控制醫(yī)療服務成本，加強藥品供應保障,，控制醫(yī)療費用的不合理增長,。 

　　  

　　第八章  附則 

　　  

　　第三十五條  本辦法自2021年1月1日起試行，現(xiàn)行規(guī)定與本辦法不一致的,，以本辦法為準,。 

　　2020年度的清算工作仍按現(xiàn)行規(guī)定和協(xié)議約定執(zhí)行,。