各縣區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)保中心,，相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)： 

　　為進一步完善本市醫(yī)療保險支付制度,，保障本市社會醫(yī)療保險參保人的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)省政府辦公廳《關(guān)于進一步深化醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（晉政辦發(fā)〔2018〕15號），市委,、市政府《長治市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革十大行動》（長辦發(fā)〔2020〕1號）,，省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委,、省財政廳《關(guān)于加快推進醫(yī)保支付方式改革的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號）等文件精神,，市醫(yī)保局研究制定了《長治市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)法付費管理辦法(試行)》。現(xiàn)印發(fā)給你們,，請遵照執(zhí)行,。 

　　（此件主動公開） 

　　長治市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組 

　　點數(shù)法付費管理辦法(試行) 

　　  

　　第一章 總則 

　　  

　　第一條  為進一步完善本市醫(yī)療保險支付制度,，保障本市社會醫(yī)療保險參保人的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)省政府辦公廳《關(guān)于進一步深化醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（晉政辦發(fā)〔2018〕15號），市委,、市政府《長治市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革十大行動》（長辦發(fā)〔2020〕1號）,，省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委,、省財政廳《關(guān)于加快推進醫(yī)保支付方式改革的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號）文件精神,，結(jié)合本市實際，制定本辦法,。 

　　第二條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)療保險）參保人員在本市試點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用納入總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點數(shù)法付費結(jié)算管理,。職工生育保險與城鄉(xiāng)居民生育定額付費仍按現(xiàn)行政策執(zhí)行。 

　　第三條  參保人員依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格及醫(yī)療保險政策享受相應(yīng)待遇不受本結(jié)算辦法調(diào)整,。 

　　第四條  選擇市級五所三級甲等綜合醫(yī)療機構(gòu)：長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院,、長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟醫(yī)院、長治市人民醫(yī)院,、長治市第二人民醫(yī)院,、北大醫(yī)療潞安醫(yī)院開展試點工作，自2021年1月1日0時起,，出院的病人全部按照DRG結(jié)算,。 

　　其他二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照本辦法規(guī)定，按時按質(zhì)上傳病案首頁,，逐步將試點范圍擴大至全市所有二級以上的醫(yī)療機構(gòu),。 

　　第五條  遵循《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組》（CHS-DRG）技術(shù)規(guī)范和分組方案相關(guān)要求，結(jié)合長治市歷史住院病例實際情況,，結(jié)合本地專家意見,，確定長治市DRG本地化分組方案。同時考慮各級各類醫(yī)療機構(gòu)實際差異,，制定相應(yīng)付費標準,。 

　　第六條  執(zhí)行國家制定的疾病診斷分類編碼、手術(shù)操作編碼,、藥品分類編碼,、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單等標準,。 

　　  

　　第二章  總額預(yù)算管理 

　　  

　　第七條  DRG點數(shù)法付費管理遵循“總額預(yù)算,、按月預(yù)付、點數(shù)計算,、年終清算”原則,，實行全市統(tǒng)一預(yù)決算,、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一病組基準點數(shù),、統(tǒng)一結(jié)算辦法,。總額預(yù)算根據(jù)“以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余”原則合理編制。長治市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)綜合考慮當年收入預(yù)算,、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量,、質(zhì)量、能力等因素,，確定當年的住院醫(yī)?；鹬С觥Ｂ毠ず统青l(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險基金分別納入總額預(yù)算,，單獨核算,。根據(jù)市本級所有醫(yī)療機構(gòu)年度總額指標，分別測算確定市本級所有DRG試點醫(yī)療機構(gòu)和其他各醫(yī)療機構(gòu)年度總額指標,。DRG試點醫(yī)療機構(gòu)年度總額指標測算方法如下： 

　　（一）所有DRG試點醫(yī)療機構(gòu)年度總額指標=所有DRG試點醫(yī)療機構(gòu)上兩年平均實際發(fā)生政策范圍內(nèi)住院費用÷所有試點醫(yī)療機構(gòu)上兩年平均實際發(fā)生政策范圍內(nèi)住院費用×市本級所有醫(yī)療機構(gòu)年度總額指標 

　　（二）DRG試點醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)付指標=DRG試點醫(yī)療機構(gòu)上兩年平均實際發(fā)生政策范圍內(nèi)住院費用÷所有DRG試點醫(yī)療機構(gòu)上兩年平均實際發(fā)生政策范圍內(nèi)住院費用×所有DRG試點醫(yī)療機構(gòu)年度總額指標 

　　（三）根據(jù)前款規(guī)定測算確定的總額指標,，只作為向醫(yī)療機構(gòu)按月預(yù)撥基金的依據(jù)，不作為年終清算依據(jù),。 

　　  

　　第三章  DRG基礎(chǔ)管理 

　　  

　　第八條  遵循《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組》（CHS-DRG）技術(shù)規(guī)范和分組方案相關(guān)要求,，實現(xiàn)主要診斷分類（MDC）和核心DRG分組（ADRG）分組；結(jié)合長治市歷史住院病例數(shù)據(jù)匯總分析情況進行DRG本地化細分組,，原則上病組組內(nèi)變異系數(shù)CV小于1,，同一ADRG內(nèi)細分的DRG組間平均費用的相對差異不低于10%，總體變異減低系數(shù)RIV大于0.7,。DRG組數(shù)確定和調(diào)整工作由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體負責,，報市級醫(yī)保行政部門批準后執(zhí)行，原則上年度內(nèi)不再調(diào)整,。 

　　第九條  對實行按單病種、日間手術(shù)付費的住院醫(yī)療服務(wù),，納入相應(yīng)病種DRG管理,，按現(xiàn)行支付標準折算點數(shù)。 

　　第十條  建立專家評議制度,。市級醫(yī)保行政部門可結(jié)合實際,，建立DRG管理專家?guī)欤ㄟ^組織專家集體討論,，進行DRG點數(shù)法相關(guān)評審評議工作,。 

　　第十一條  病案上傳管理 

　　（一）病案首頁數(shù)據(jù)上傳,。原則上試點醫(yī)療機構(gòu)通過數(shù)據(jù)采集平臺按規(guī)定時間（即患者完成出院結(jié)算日起7個工作日內(nèi)）完成院內(nèi)病案質(zhì)控、上傳,。 

　　（二）病案首頁數(shù)據(jù)修改確認,。試點醫(yī)療機構(gòu)在病案首頁數(shù)據(jù)上傳后，通過數(shù)據(jù)采集平臺按規(guī)定時間（即病案上傳后2個工作日內(nèi)）完成病案首頁數(shù)據(jù)的核對修改確認,。 

　　（三）病例DRG分組反饋確認,。上個自然月的病案首頁數(shù)據(jù)全部確認后（對于上個自然月未上傳病案首頁不參與本期分組及結(jié)算，待病案首頁上傳后延期至下月分組及結(jié)算）,，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完成DRG分組,，試點醫(yī)療機構(gòu)在收到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分組結(jié)果反饋后2個工作日內(nèi)允許根據(jù)分組結(jié)果進行一次病案信息修改反饋（僅針對主要診斷和主要手術(shù)操作），同時完成病例分組確認,。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當每月對未入組病例進行核查,，確認未入組原因，逐步提升病案填報質(zhì)量,。 

　　  

　　第四章  病例結(jié)算分類規(guī)則 

　　  

　　第十二條  為優(yōu)化分組效能,，更多地保留病例數(shù)據(jù)樣本，采用“中間區(qū)段法”與“倍率法”相結(jié)合的方法對數(shù)據(jù)進行裁剪,，基于裁剪后的數(shù)據(jù)進行測算,，測算結(jié)果用于運行期間相關(guān)支付標準的確定。 

　　第十三條  基于病組穩(wěn)定所需病例最大化的需求,，病組分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組,。 

　　（一）穩(wěn)定病組。病組內(nèi)例數(shù)大于5例且CV小于1的病組,； 

　　（二）非穩(wěn)定病組,。組內(nèi)例數(shù)小于或等于5例的病組；組內(nèi)例數(shù)大于5且CV大于等于1的病組再次裁剪后,，CV仍大于等于1的為非穩(wěn)定病組,，反之納入穩(wěn)定病組。 

　　第十四條  病例按照結(jié)算分類規(guī)則分別入組穩(wěn)定病組,、非穩(wěn)定病組和無法分入已有病組的病例,。其中穩(wěn)定病組內(nèi)病例又分為高倍率病例、低倍率病例,、正常倍率病例,。高倍率及低倍率界值通過合理測算預(yù)先確定，年終清算時結(jié)合當年基金運行情況,、相關(guān)政策等因素,，及時調(diào)整，暫按以下方式確定： 

　　（一）高倍率病例 

　　高倍率病例為穩(wěn)定病組中住院費用高于本病組次均住院費用高倍率界值的病例,，包括： 

　　1. 穩(wěn)定病組中基準點數(shù)小于或等于1000點的病組且費用高于本病組次均住院費用3倍的病例,； 

　　2. 穩(wěn)定病組中基準點數(shù)大于1000點且小于或等于2000點的病組且費用高于本病組次均住院費用2.5倍的病例,； 

　　3. 穩(wěn)定病組中基準點數(shù)大于2000點的病組且費用高于本病組次均住院費用2倍的病例。 

　　（二）低倍率病例 

　　低倍率病例為穩(wěn)定病組中住院費用低于本病組次均住院費用的低倍率界值（暫定0.3倍）的病例,。 

　　（三）正常倍率病例 

　　正常倍率病例為不屬于高倍率病例和低倍率病例的其它入組病例,。 

　　  

　　第五章  病組點數(shù)管理 

　　  

　　第十五條  病組基準點數(shù)以前三年的實際數(shù)據(jù)為主要依據(jù)進行確定，分為穩(wěn)定病組基準點數(shù)和非穩(wěn)定病組基準點數(shù),，并按以下辦法確定,。其中，各病組的次均住院費用的統(tǒng)計口徑按照中間區(qū)段法或倍率法進行裁剪,，剔除裁剪上限以上和裁剪下限以下費用異常病例后的數(shù)據(jù)進行病組點數(shù)測算,。 

　　（一）穩(wěn)定病組基準點數(shù) 

　　每一病組基準點數(shù)＝所有試點醫(yī)療機構(gòu)本病組歷史次均住院費用÷所有試點醫(yī)療機構(gòu)所有病組歷史次均住院費用×1000（計算結(jié)果保留3位小數(shù)，下同） 

　　（二）非穩(wěn)定病組基準點數(shù) 

　　每一病組基準點數(shù)＝所有試點醫(yī)療機構(gòu)本病組歷史次均住院費用÷所有試點醫(yī)療機構(gòu)所有病組歷史次均住院費用×1000 

　　（三）缺失系數(shù)病組點數(shù) 

　　試點醫(yī)療機構(gòu)開展符合衛(wèi)生行政相關(guān)規(guī)定,、統(tǒng)籌區(qū)首次實行的醫(yī)療新技術(shù),，或本統(tǒng)籌區(qū)新發(fā)疾病，參保病例能入組,，但既往病例數(shù)過少或缺失,，導(dǎo)致無法測算確定該病組基準點數(shù)的，定義為缺失系數(shù)病組病例,。該類病組點數(shù)月度結(jié)算及年終清算時均按病組點數(shù)管理辦法執(zhí)行,。 

　　第十六條  為衡量同一病組不同醫(yī)療機構(gòu)之間的病組平均費用相對高低程度，設(shè)置調(diào)整系數(shù)進行病組調(diào)整,。 

　　（一）病組調(diào)整系數(shù) 

　　試點醫(yī)療機構(gòu)病組調(diào)整系數(shù)具體按以下辦法確定： 

　　試點醫(yī)療機構(gòu)每一個病組調(diào)整系數(shù)＝該醫(yī)療機構(gòu)本病組歷史次均住院費用÷所有試點醫(yī)療機構(gòu)本病組歷史次均住院費用 

　　（二）級別調(diào)整系數(shù) 

　　若試點醫(yī)療機構(gòu)病組例數(shù)小于或等于5例的,，采取醫(yī)療機構(gòu)級別調(diào)整系數(shù)進行調(diào)整與確定。試點醫(yī)療機構(gòu)級別調(diào)整系數(shù)＝該等級醫(yī)療機構(gòu)本病組歷史次均住院費用÷所有試點醫(yī)療機構(gòu)本病組歷史次均住院費用,。 

　　1. 全市同等級醫(yī)療機構(gòu)該病組總病例數(shù)大于5例時,，采用醫(yī)療機構(gòu)級別調(diào)整系數(shù)；若級別調(diào)整系數(shù)大于1時,，確定為1,。 

　　2. 全市同等級醫(yī)療機構(gòu)該病組總病例數(shù)小于或等于5例時，級別調(diào)整系數(shù)確定為1,。 

　　（三）分級診療調(diào)整系數(shù) 

　　為體現(xiàn)醫(yī)保政策導(dǎo)向,，引導(dǎo)三級醫(yī)院積極收治疑難雜癥，提高服務(wù)能力,，而主動將常見病,、多發(fā)病轉(zhuǎn)診至二級或社區(qū)醫(yī)院診治，推動分級診療實現(xiàn),。通過設(shè)置分級診療調(diào)整系數(shù)，以二級醫(yī)療機構(gòu)病例點數(shù)為基準,，降低三級醫(yī)療機構(gòu)部分輕癥DRG組的病例點數(shù),，體現(xiàn)部分病組二三級醫(yī)療機構(gòu)“同病,、同治、同價”,，引導(dǎo)就診流向,。 

　　第十七條  病例點數(shù)確定 

　　試點醫(yī)療機構(gòu)按DRG付費住院病例點數(shù)按以下辦法確定： 

　　（一）正常倍率病例點數(shù) 

　　正常倍率病例點數(shù)＝對應(yīng)病組基準點數(shù)×醫(yī)療機構(gòu)對應(yīng)病組調(diào)整系數(shù) 

　　其中分級診療病組病例點數(shù)=對應(yīng)病組基準點數(shù)×醫(yī)療機構(gòu)對應(yīng)病組分級診療調(diào)整系數(shù) 

　　（二）高倍率病例點數(shù) 

　　高倍率病例點數(shù)＝該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷所有試點醫(yī)療機構(gòu)該病組歷史次均住院費用×1000     

　　（三）低倍率病例點數(shù) 

　　低倍率病例點數(shù)＝對應(yīng)病組基準點數(shù)×（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷所有試點醫(yī)療機構(gòu)該病組歷史次均住院費用），最高不超過對應(yīng)病組基準點數(shù)×低倍率界值 

　　（四）非穩(wěn)定病組,、缺失系數(shù),、未入組病例點數(shù) 

　　非穩(wěn)定病組、缺失系數(shù),、未入組病例點數(shù)＝該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷所有試點醫(yī)療機構(gòu)所有病組歷史次均住院費用×1000 

　　（五）按單病種,、日間手術(shù)付費的病例點數(shù) 

　　按單病種、日間手術(shù)付費的病例點數(shù)＝該病種現(xiàn)行支付標準÷所有試點醫(yī)療機構(gòu)所有病組歷史次均住院費用×1000 

　　  

　　第六章  基金結(jié)算管理 

　　  

　　第十八條  月度預(yù)付 

　　病組點數(shù)法付費實行按月預(yù)付,，根據(jù)試點醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)分配指標,，在預(yù)留10%的年終清算資金后，實行按月預(yù)付,，年終按本辦法清算,，多退少補。各試點醫(yī)療機構(gòu)每月預(yù)撥付費用=各試點醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)付指標×90%÷12,。 

　　第十九條  年終清算 

　　清算年度以自然年度為準,。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在當年市內(nèi)住院醫(yī)療費用按病組點數(shù)法付費的可分配統(tǒng)籌基金總額的范圍內(nèi)，制定年終清算方案,，并經(jīng)市級醫(yī)保行政部門審定后對各試點醫(yī)療機構(gòu)的住院病組結(jié)算費用進行清算,。 

　　（一）年度病組點數(shù)法付費統(tǒng)籌支出清算總額計算 

　　年度病組點數(shù)法付費統(tǒng)籌支出清算總額＝所有試點醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌預(yù)算總額－不納入病組點數(shù)法付費統(tǒng)籌基金實際支出。 

　　（二）年度清算每點數(shù)費用計算 

　　1. 每點數(shù)費用=參與DRG試點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的年度住院總費用÷試點醫(yī)療機構(gòu)年度住院年度總點數(shù) 

　　2. 試點醫(yī)療機構(gòu)年度病例總點數(shù)為全市所有納入點數(shù)法醫(yī)療機構(gòu)年度考核后病例總點數(shù)的總和,。 

　　3. 每個試點醫(yī)療機構(gòu)年度病例總點數(shù)=該醫(yī)療機構(gòu)年度清算病例總點數(shù),。 

　　4. 年終清算撥付點數(shù)確定 

　　正常倍率病例撥付點數(shù)、低倍率病例撥付點數(shù),、非穩(wěn)定病組病例撥付點數(shù),、缺失系數(shù)病例撥付點數(shù)、未入組病例撥付點數(shù)與病例點數(shù)計算規(guī)則一致,；高倍率病例年終撥付點數(shù)規(guī)則如下： 

　　原則上高倍率病例不超過該醫(yī)療機構(gòu)全年出院病例占比的5%,，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后進行高倍率病例年終清算病例點數(shù)確認工作。 

　　如該醫(yī)療機構(gòu)申請的特殊病例超過全年出院病例的5%,，則按照住院總費用高于DRG支付標準的差額從高到低進行病例點數(shù)排序： 

　　（1）取排序在前5%的高倍率病例年終清算點數(shù)=該病例對應(yīng)病組基準點數(shù)×（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷所有試點醫(yī)療機構(gòu)該病組歷史次均住院費用） 

　　（2）其余高倍率病例年終清算點數(shù)=該病例對應(yīng)病組基準點數(shù)×醫(yī)療機構(gòu)對應(yīng)病組調(diào)整系數(shù),；其中分級診療病組的高倍率病例年終清算點數(shù)=該病例對應(yīng)病組基準點數(shù)×醫(yī)療機構(gòu)對應(yīng)病組分級診療調(diào)整系數(shù)。 

　　（三）醫(yī)療機構(gòu)年終清算撥付基金計算 

　　各試點醫(yī)療機構(gòu)病組點數(shù)法年終清算撥付費用按照以下方法計算： 

　　1. 試點醫(yī)療機構(gòu)年度應(yīng)撥付統(tǒng)籌基金＝醫(yī)療機構(gòu)年度病例清算總點數(shù)×年度清算每點數(shù)費用,。 

　　2. 試點醫(yī)療機構(gòu)年終清算撥付統(tǒng)籌基金＝試點醫(yī)療機構(gòu)年終清算總費用－試點醫(yī)療機構(gòu)年度其他實際已收總費用－累計月度已撥付統(tǒng)籌基金 

　　第二十條  對試點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)大幅減少的,，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際情況調(diào)整當年度參與DRG結(jié)算的基金預(yù)算金額。 

　　  

　　第七章  監(jiān)督管理 

　　  

　　第二十一條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立與試點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，及時解決DRG點數(shù)法實施過程中遇到的困難和問題,。進一步完善試點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理,，將該醫(yī)療機構(gòu)各DRG平均住院費用的控制效果、醫(yī)?？冃Э己撕头峙淝闆r納入醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理范圍,，明確雙方權(quán)利義務(wù)。對分解住院,、升級診斷,、病案首頁填寫不規(guī)范、提供醫(yī)療服務(wù)不足,、推諉病患,、提高自費比例和欺詐騙保等行為，要根據(jù)《試點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進行處理,；情節(jié)嚴重的,，根據(jù)《社會保險法》等給予相應(yīng)處罰，并進行情況通報,、約談負責人,、追究相關(guān)責任。 

　　第二十二條  建立考核獎罰點數(shù)管理機制,。在對各醫(yī)療機構(gòu)進行年度清算時,，將考核獎罰點數(shù)計入該醫(yī)療機構(gòu)的年度總點數(shù)中。 

　　第二十三條  探索引入第三方監(jiān)管服務(wù),，定期組織DRG管理專家和試點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員,，對病案進行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于5%,，不斷加強智能審核,，提高對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平,。