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各縣,、區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)保中心,，市直各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

《長(zhǎng)治市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)考核辦法（試行）》已經(jīng)市醫(yī)療保障局黨組會(huì)議討論通過(guò)?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。

??????????????????????????????????????????????????????????????????長(zhǎng)治市醫(yī)療保障局

??????????????????????????????????????????????????????????????????2021年10月29日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

長(zhǎng)治市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)考核辦法（試行）

第一章 總? 則

第一條 為保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行,，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保誠(chéng)信服務(wù)意識(shí)，倡導(dǎo)誠(chéng)實(shí)守信,，懲戒失信行為,，營(yíng)造良好的醫(yī)保基金使用環(huán)境,，特制定本暫行辦法,。

第二條 本暫行辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第二章 評(píng)價(jià)考核

第三條? 醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)考核工作安排部署,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)考核的具體實(shí)施,。醫(yī)療保障行政部門(mén)可根據(jù)實(shí)際情況引進(jìn)第三方考核評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。

第四條? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)考核實(shí)行積分制管理,，以自然年度為評(píng)價(jià)周期,，從執(zhí)行醫(yī)保政策、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量,、履行定點(diǎn)協(xié)議等維度開(kāi)展綜合考核,，考核內(nèi)容可根據(jù)醫(yī)保政策及管理需要由市醫(yī)療保障行政部門(mén)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

第五條? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)實(shí)行百分制,。提供住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)考核及重點(diǎn)指標(biāo)考核進(jìn)行評(píng)分,；門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店根據(jù)日常檢查情況進(jìn)行評(píng)分。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模性質(zhì),、執(zhí)業(yè)范圍等因素不涉及的考核指標(biāo),，分值可不予扣減。詳見(jiàn)附件,。

第六條? 根據(jù)考核積分確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等級(jí)，等級(jí)統(tǒng)一劃分為A,、B,、C、D,、E五級(jí),。其中總分值在90分（含）以上的，評(píng)定為A級(jí)；分值為80分（含）-90分的,，評(píng)定為B級(jí),；分值為70分（含）-80分的，評(píng)定為C,；分值為60分（含）-70分的,，評(píng)定為D級(jí)，分值為60分以下的,，評(píng)定為E級(jí),。

第七條? 醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行公示，公示期為5個(gè)工作日,，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果有異議的應(yīng)在公示期內(nèi)提出書(shū)面申訴,，說(shuō)明理由并提供相關(guān)證明材料。醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)按規(guī)定對(duì)申訴進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并于15個(gè)工作日內(nèi)給予回復(fù),。逾期未提出申請(qǐng)的，視為認(rèn)同,。

第三章 考核結(jié)果運(yùn)用

第八條? 醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)評(píng)定信用等級(jí)情況,，將考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總額預(yù)算年終清算、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽,、監(jiān)管等級(jí)分類(lèi),、定點(diǎn)退出機(jī)制相掛鉤，按照本章規(guī)定對(duì)不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理,。實(shí)行總額預(yù)算管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)療集團(tuán)）年度清算時(shí),，在扣除上年度違規(guī)及不合理費(fèi)用，按照《長(zhǎng)治市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法（試行）的通知》（長(zhǎng)醫(yī)保發(fā)〔2020〕73號(hào)）確定分擔(dān)辦法基礎(chǔ)上,，根據(jù)年度考核結(jié)果,，調(diào)整統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例。實(shí)行DRG結(jié)算管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)療集團(tuán)）年度清算時(shí),，按照《長(zhǎng)治市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)管理辦法（試行）的通知》（長(zhǎng)醫(yī)保發(fā)〔2020〕76號(hào)）確定的辦法對(duì)上年度的統(tǒng)籌基金清算,，扣除違規(guī)及不合理費(fèi)用后進(jìn)行撥付。

第九條? 對(duì)評(píng)為A級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：

（一）統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例提高10%,；（納入DRG結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按此條執(zhí)行）

（二）降低日常檢查頻次,，下一年度按照0.5倍日常監(jiān)管力度進(jìn)行稽核；

（三）通過(guò)各級(jí)醫(yī)療保障官方網(wǎng)址及其他媒體向社會(huì)宣傳定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

第十條? 對(duì)評(píng)為B級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：

（一）統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例提高5%,；（納入DRG結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按此條執(zhí)行）

（二）下一年度按照0.5倍日常監(jiān)管力度進(jìn)行稽核。

第十一條? 對(duì)評(píng)為C級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：

（一）統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例不變,；（納入DRG結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按此條執(zhí)行）

（二）按照日常監(jiān)管力度進(jìn)行稽核,；

第十二條? 對(duì)評(píng)為D級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：

（一）統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例降低5%,；（納入DRG結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按此條執(zhí)行）

（二）列入重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，按照1.5倍日常監(jiān)管力度進(jìn)行稽核,；

（三）通報(bào)批評(píng),，限期整改，整改不到位的,，不再續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,。

第十三條? 對(duì)評(píng)為E級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：

（一）統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例降低10%；（納入DRG結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按此條執(zhí)行）

（二）列入重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象,，加大監(jiān)管頻次,，按照2倍日常監(jiān)管力度實(shí)行多頻次、多方式,、多范圍監(jiān)管,；

（三）暫停醫(yī)保服務(wù)３個(gè)月，限期整改,，整改不到位的,，不再續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

第十四條? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)連續(xù)兩年考核為D級(jí)的,，暫停醫(yī)保服務(wù)３個(gè)月,，按要求進(jìn)行整改，整改不到位的,，終止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,；連續(xù)兩年考核為E級(jí)的，終止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,；在考核中有嚴(yán)重弄虛作假行為的,，在該評(píng)定年度內(nèi)直接評(píng)定為E級(jí)。

第十五條? 對(duì)本辦法公布后新納入的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，本年度暫不進(jìn)行考核,，統(tǒng)一按照C級(jí)進(jìn)行管理。

第十六條? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因重大違法違規(guī)被解除協(xié)議的,，不納入當(dāng)年考核,。如有因違法違規(guī)需扣除的費(fèi)用，應(yīng)在協(xié)議解除前將資金予以追回,。

第十七條? 建立失信聯(lián)合懲戒制度,，對(duì)經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)查實(shí)、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，直接納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單,。

第十八條? 對(duì)納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,。

第四章? 附? 則

第十九條 醫(yī)療保障行政部門(mén)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其主管部門(mén)通報(bào)年度考核結(jié)果，公開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保年度考核等級(jí)，接受社會(huì)監(jiān)督,。

第二十條 將信用評(píng)價(jià)考核結(jié)果適時(shí)納入長(zhǎng)治市信用信息數(shù)據(jù)庫(kù),，與其他政府職能部門(mén)的監(jiān)管信息形成跨部門(mén)、多渠道的信息整合平臺(tái)及聯(lián)動(dòng)管辦機(jī)制,。

第二十一條? 本暫行辦法由長(zhǎng)治市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋,。

第二十二條? 本暫行辦法自印發(fā)之日起實(shí)施。