各縣,、區(qū)醫(yī)療保障局,，市醫(yī)保中心：

《長(zhǎng)治市醫(yī)療保障局醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員管理辦法（試行）》已經(jīng)市醫(yī)療保障局黨組會(huì)議討論通過(guò)?，F(xiàn)印發(fā)給你們,，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。


長(zhǎng)治市醫(yī)療保障局

2021年11月16日

（此件主動(dòng)公開）



長(zhǎng)治市醫(yī)療保障局醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員管理辦法（試行）


第一章? 總? 則


第一條? 為推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制改革,，動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管,，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定和山西省醫(yī)療保障局加強(qiáng)基金監(jiān)管相關(guān)工作要求,，結(jié)合我市實(shí)際,，特制定本辦法。

第二條? 醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會(huì)監(jiān)督員（以下簡(jiǎn)稱：社會(huì)監(jiān)督員）主要從人大代表,、政協(xié)委員,、新聞媒體代表、醫(yī)改專家,、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表,、基層干部,、參保人員以及參保單位醫(yī)保專管員中選聘。


第二章? 社會(huì)監(jiān)督員的選聘


第三條? 社會(huì)監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)具備較高的政治素質(zhì),，具有廣泛的代表性和扎實(shí)的群眾基礎(chǔ),。社會(huì)監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

（一）擁護(hù)黨的路線、方針,、政策,，遵紀(jì)守法，堅(jiān)持原則,，公道正派,，能客觀公正地進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督；

（二）在維護(hù)祖國(guó)統(tǒng)一,、維護(hù)民族團(tuán)結(jié),、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等大是大非問(wèn)題上，旗幟鮮明,，立場(chǎng)堅(jiān)定,；

（三）熟悉醫(yī)療保障有關(guān)法律法規(guī)和政策制度，具有與履行醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的綜合素質(zhì)和能力要求,，有醫(yī)療衛(wèi)生,、藥品監(jiān)管、法律,、財(cái)務(wù),、審計(jì)、信息等方面工作經(jīng)歷者優(yōu)先,；

（四）具有較強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任心,，身體健康，有一定的時(shí)間和精力從事醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作,，關(guān)心和支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展,。

第四條? 社會(huì)監(jiān)督員的選聘分為定向選聘和公開選聘兩種方式：

（一）定向選聘。人大代表,、政協(xié)委員,、新聞媒體代表等社會(huì)監(jiān)督員的選聘采取定向選聘方式，由有關(guān)單位推薦產(chǎn)生,；

（二）公開選聘,。公開發(fā)布選聘信息，組織符合條件參保人員,、參保單位醫(yī)保專管員按規(guī)定填報(bào)選聘相關(guān)信息報(bào)名,，由長(zhǎng)治市醫(yī)療保障局根據(jù)申請(qǐng)人的學(xué)歷、專業(yè),、工作經(jīng)歷,、年齡結(jié)構(gòu)等情況審核選聘,。


第三章? 工作職責(zé)、紀(jì)律和權(quán)利


第五條? 社會(huì)監(jiān)督員主要職責(zé)

（一）對(duì)全市醫(yī)療保障基金使用的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員,，開展社會(huì)監(jiān)督工作；

（二）對(duì)各級(jí)醫(yī)療保障行政部門,、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工

作人員在基金管理過(guò)程中依法行政,、廉潔自律、辦事效率,、

服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督,；

（三）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供醫(yī)保服務(wù)、使用醫(yī)?；鹨约皡⒈Ｈ藛T享受醫(yī)保待遇等方面進(jìn)行監(jiān)督,；

（四）協(xié)助醫(yī)療保障部門做好醫(yī)保政策宣傳、服務(wù)流程及相關(guān)手續(xù)辦理解釋工作,；

（五）了解和收集社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保障工作的意見(jiàn)建議,，并及時(shí)向長(zhǎng)治市醫(yī)療保障局反映；

（六）積極參與醫(yī)療保障部門組織的其他社會(huì)監(jiān)督活動(dòng),。

第六條? 社會(huì)監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內(nèi)容

（一）對(duì)醫(yī)療保障行政部門,、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督

1.是否履行醫(yī)保協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控,、基金撥付,、待遇審核及支付等醫(yī)療保障法定職責(zé),；

2.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的,，違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù),、費(fèi)率,，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

4.各級(jí)醫(yī)療保障部門在行政執(zhí)法和協(xié)議管理過(guò)程中存在不正之風(fēng)或違法亂紀(jì)行為的,；

5.是否定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入,、支出、結(jié)余等情況,；

6.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為,。

（二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù),，騙取醫(yī)療保障基金的,；

2.冒名頂替住院、掛床住院,、分解住院,、將不符合入院指征的參保人員收治入院的,；

3.通過(guò)虛假宣傳、違規(guī)減免自付費(fèi)用,、返現(xiàn)回扣,、贈(zèng)送禮品等方式，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的,；

4.為參保人員提供虛假發(fā)票,，將不屬于醫(yī)療保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金支付的，將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的,；

5.串換藥品,、耗材、物品,、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的,；

6.過(guò)度檢查、過(guò)度治療的,，違反藥品目錄規(guī)定,、超出藥品限制使用條件使用藥品的；

7.違反藥品,、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策進(jìn)行收費(fèi)的,；

8.利用個(gè)人賬戶為參保人員套取現(xiàn)金，串換藥品,、耗材購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品,、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品,，充值會(huì)員卡,、儲(chǔ)值卡等代金卡的；

9.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)的,；

10.拒收,、推諉病人，減少服務(wù)或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的,；

11.是否按照規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用,、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；

12.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為,。

（三）對(duì)參保人員的監(jiān)督

1.偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù),，騙取醫(yī)療保障基金或重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的；

2.將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的,；

3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì),，套取現(xiàn)金或藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的,；

4.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為,。

（四）對(duì)其他違反醫(yī)保政策法規(guī),、欺詐騙保等行為的監(jiān)督

第七條? 社會(huì)監(jiān)督員紀(jì)律要求

（一）依法依規(guī)、客觀公正開展醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督活動(dòng),，不得以監(jiān)督員身份從事與監(jiān)督無(wú)關(guān)的活動(dòng)，不得利用監(jiān)督員身份和監(jiān)督活動(dòng)謀取私利,，不得接受任何可能對(duì)客觀公正監(jiān)督產(chǎn)生影響的宴請(qǐng),、禮品、財(cái)物,；

（二）在履行監(jiān)督職責(zé)時(shí),，與被監(jiān)督對(duì)象存在利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)回避；

（三）嚴(yán)格保守秘密,，不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國(guó)家秘密,、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私,，不得泄露以監(jiān)督活動(dòng)所獲知的過(guò)程性相關(guān)信息和未經(jīng)確定的政策,、案件信息；

（四）如實(shí)客觀準(zhǔn)確地反映問(wèn)題,，不得捏造誹謗,、挾私報(bào)復(fù)，不隨意發(fā)布有關(guān)信息,；

（五）應(yīng)當(dāng)遵循社會(huì)公序良俗和其他紀(jì)律規(guī)定,；

（六）社會(huì)監(jiān)督員違反國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的，按照相關(guān)規(guī)定處理,，并予以解聘,。

第八條? 社會(huì)監(jiān)督員權(quán)利

（一）根據(jù)工作需要，社會(huì)監(jiān)督員可以參加市醫(yī)療保障局召開的相關(guān)會(huì)議,、培訓(xùn),，按規(guī)定查閱,、獲取履職需要的文件和資料,。參與日常稽核,、專項(xiàng)檢查,、明察暗訪以及醫(yī)療保障專家論證和聽(tīng)證會(huì)議。

（二）對(duì)履行監(jiān)督職責(zé)中發(fā)現(xiàn)和反映的違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，經(jīng)醫(yī)保部門查實(shí)處罰的，依據(jù)《長(zhǎng)治市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（暫行）》規(guī)定,，對(duì)社會(huì)監(jiān)督員給予獎(jiǎng)勵(lì),。


第四章? 社會(huì)監(jiān)督員的管理


第九條? 社會(huì)監(jiān)督員實(shí)行聘任制,，聘期3年，聘期內(nèi)因本人原因不適宜擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員的,，予以解聘,。聘任期滿后，根據(jù)工作需要,，并征得本人同意,，可以續(xù)聘；到期未續(xù)聘的則自然解聘,。

第十條? 加強(qiáng)與社會(huì)監(jiān)督員聯(lián)系,，不定期召開社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)，及時(shí)向社會(huì)監(jiān)督員通報(bào)醫(yī)療保障工作情況,，建立工作臺(tái)賬,，收集、記錄社會(huì)監(jiān)督員所提意見(jiàn)建議,，及時(shí)反饋監(jiān)督事項(xiàng)處理情況,。原則上每年至少召開一次社會(huì)監(jiān)督員會(huì)議。

第十一條? 社會(huì)監(jiān)督員由長(zhǎng)治市醫(yī)療保障局頒發(fā)聘書和監(jiān)督員證件,，并支持其開展社會(huì)監(jiān)督工作,。


第五章 附 則


第十二條? 各縣、區(qū)醫(yī)療保障部門可以參照本辦法,，制定本地醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度,，并在職責(zé)范圍內(nèi)開展監(jiān)督工作。

第十三條? 本辦法由長(zhǎng)治市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋,，自印發(fā)之日起施行,。