各縣區(qū)醫(yī)保局,、財(cái)政局,、衛(wèi)體局,，市醫(yī)保中心,、市藥品耗材集中采購保障中心：
現(xiàn)將《長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法（試行）》印發(fā)給你們,，請認(rèn)真遵照執(zhí)行,。
長治市醫(yī)療保障局? ? ? ? ? ?長治市財(cái)政局
長治市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2022年3月30日
（此件主動(dòng)公開）
長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法（試行）
為貫徹落實(shí)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（晉政辦發(fā)〔2021〕103號(hào)）和《山西省醫(yī)療保障局 山西省財(cái)政廳 山西省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種范圍的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號(hào)）精神,，進(jìn)一步規(guī)范完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理,，結(jié)合我市實(shí)際,，制定本辦法,。
第一章? 總? 則
第一條 本辦法所指門診慢特病是指臨床診斷依據(jù)明確，治療費(fèi)用較高,，必須定期或長期治療,，但不需要住院治療的慢性疾病。
第二條 開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理堅(jiān)持保障基本和以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余的原則；堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)籌,、市縣兩級(jí)經(jīng)辦,，持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)的原則,。
第三條 本辦法規(guī)定適用于我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診慢特病待遇保障、經(jīng)辦管理,、就醫(yī)服務(wù),、支付結(jié)算等方面的管理和服務(wù)。
第二章? 病種及待遇
第四條 納入我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保╅T診慢特病管理的病種及準(zhǔn)入,、退出標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定，共兩類45種,。
其中一類共9種（門診特殊?。惞?6種,。具體見附件1,。
第五條 納入統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合以下條件：
（一）符合國家和省基本醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍及支付標(biāo)準(zhǔn),；
（二）符合本辦法規(guī)定的病種用藥范圍和診療項(xiàng)目（見附件2）,，納入門診慢特病用藥范圍的協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品。
納入我省“雙通道”管理的門診特藥,，按規(guī)定實(shí)行單獨(dú)支付結(jié)算管理,，不納入門診慢特病支付范圍。
第六條 參?；颊咴瓌t上應(yīng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)慢特病待遇,。已辦理異地安置備案或確需跨縣區(qū)申報(bào)的參保患者,，需經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,。
參保患者申報(bào)時(shí)需提供二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷復(fù)印件（重性精神疾病可放寬至一級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)）,。
無住院病史或住院期間申報(bào)，持二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)12個(gè)月內(nèi)疾病診斷證明,、門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告能夠證明病情,，且符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，可不再提供住院病歷復(fù)印件,。
第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病受理窗口應(yīng)對照準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)對參保人員提供的資料進(jìn)行現(xiàn)場初審,。
經(jīng)初審不符合條件的，應(yīng)書面告知申請人未通過原因并退還相關(guān)資料,；初審符合條件的,，留存相關(guān)資料并填寫初審合格花名表，連同申報(bào)資料報(bào)同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織鑒定,。
第八條 一類病種診斷明確,、易于鑒定,，應(yīng)隨時(shí)受理，及時(shí)辦結(jié),，從鑒定通過后當(dāng)月即可開始享受待遇,；二類病種從鑒定通過后次月起開始享受待遇。
第九條 參?；颊咴谶x定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用,，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡稱“統(tǒng)籌基金”）和患者按比例分擔(dān),，不設(shè)起付線，與住院待遇合并計(jì)算執(zhí)行同一年度支付限額,。其中：
（一）對一類病種政策范圍內(nèi)費(fèi)用,，實(shí)行按項(xiàng)目支付，參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)15%,，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)85%；
（二）對二類病種政策范圍內(nèi)費(fèi)用,，實(shí)行限額支付（限額標(biāo)準(zhǔn)見附件2）,，限額標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用由參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)25%,，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)75%,。
第十條 對參保患者在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用,，應(yīng)由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,，由患者使用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分,，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算,。
第十一條 應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病費(fèi)用超出統(tǒng)籌基金年度支付限額的部分，納入城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付,。其中一類病種的支付比例為85%,，二類病種的支付比例為75%。
第十二條 參?；颊呋加斜巨k法規(guī)定病種兩種以上的,，可同時(shí)申報(bào)相關(guān)病種待遇，按就高原則確定待遇標(biāo)準(zhǔn),。
第十三條 已享受門診慢特病待遇的參?；颊撸≡浩陂g不享受門診慢特病待遇,，出院后恢復(fù)享受門診慢性病待遇,。
第十四條 納入門診慢特病保障范圍的異地居住備案人員和轉(zhuǎn)診備案人員,，在居住地或就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥、檢查后,，持購藥檢查處方,、門診結(jié)算收據(jù)、本人銀行卡等資料,，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)審核報(bào)銷,。
第十五條 參保患者符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助條件的,，按規(guī)定享受相關(guān)待遇,。
第三章? 經(jīng)辦管理服務(wù)
第十六條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本辦法和醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單要求，進(jìn)一步完善優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程和內(nèi)控機(jī)制,，并指導(dǎo)各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行,。
經(jīng)辦規(guī)程要覆蓋申報(bào)受理、初審鑒定,、信息錄入,、支付結(jié)算、待遇復(fù)審,、方案調(diào)整,、檔案管理、協(xié)議管理,、稽核監(jiān)督全流程,，明確門診慢特病管理服務(wù)各環(huán)節(jié)、各崗位的工作職責(zé),，強(qiáng)化準(zhǔn)入退出管理,，落實(shí)現(xiàn)實(shí)辦結(jié)制要求。
各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要協(xié)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)向群眾公示辦事流程,，加大政策宣傳力度,，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際持續(xù)優(yōu)化服務(wù)、提高效率,，確保群眾享受到方便快捷的服務(wù),。
第十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對門診慢特病就醫(yī)實(shí)行“四定”管理：
（一）定點(diǎn)診療。經(jīng)鑒定符合條件的門診慢特病參保人員,，持電子醫(yī)保憑證或社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥,、檢查，實(shí)行直接結(jié)算,。
（二）定藥品種類和診療項(xiàng)目,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按專家鑒定通過的治療方案載明的藥品種類和診療項(xiàng)目規(guī)范治療與用藥，超出方案范圍的統(tǒng)籌基金不予支付。
（三）定藥品用量,。門診慢特病參保人員按月購藥,，購藥時(shí)需持電子醫(yī)保憑證或社會(huì)保障卡、門診慢特病申報(bào)表到醫(yī)療機(jī)構(gòu)按治療方案在門診開具處方,，一次處方不超過三個(gè)月用量,。主管醫(yī)師必須核對參保人員資料，認(rèn)真書寫門診病歷,，記載藥品用量情況,，嚴(yán)格控制藥品的用藥范圍和用量，不得重復(fù),、超量處方,。
（四）定復(fù)審時(shí)間。對退出標(biāo)準(zhǔn)明的病種要建立定期復(fù)審制度,，經(jīng)復(fù)審鑒定符合條件的,，繼續(xù)享受門診慢特病待遇,；未按規(guī)定參加復(fù)審或復(fù)審后不符合條件的,，停止享受門診慢特病待遇。
第十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議管理權(quán)限指定并公示當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為受理申報(bào),、初審的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門窗口、明確專人負(fù)責(zé)受理并開展初審工作,。
第十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合病種所涉專業(yè)要求,，建立鑒定專家?guī)欤S機(jī)抽取專家組織開展鑒定,。各縣區(qū)可結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)和鑒定專家隊(duì)伍實(shí)際,，按照方便群眾、提高效率的原則安排申報(bào)和鑒定時(shí)間,。對因醫(yī)療條件限制,，不具備鑒定能力的病種，縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可申請市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助,。參保人員享受門診慢特病待遇要限時(shí)辦結(jié),，需符合《長治市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》（長醫(yī)保發(fā)〔2020〕46號(hào)）的規(guī)定。
門診慢特病鑒定工作不得向患者收取鑒定費(fèi)用,，鑒定工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政保障,。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可參照診查費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合鑒定人次確定鑒定工作經(jīng)費(fèi),。
第二十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將門診慢特病管理納入?yún)f(xié)議管理范圍,，細(xì)化落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)考核指標(biāo)和違約處理辦法。要切實(shí)加強(qiáng)準(zhǔn)入,、鑒定和支付的監(jiān)督管理,，既要遏制不合理醫(yī)療費(fèi)用,，還要防范縮減服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),、推諉患者,、強(qiáng)制院外購藥等問題。要將相關(guān)醫(yī)師納入醫(yī)保醫(yī)師制度管理考核范圍,，對發(fā)現(xiàn)的問題要依據(jù)協(xié)議嚴(yán)肅處理,，涉嫌欺詐騙保的，要及時(shí)將相關(guān)線索移交醫(yī)保行政部門基金監(jiān)督機(jī)構(gòu),。
第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接配合,。要繼續(xù)完善醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接,，共享必要信息,，探索實(shí)現(xiàn)慢特病網(wǎng)上申報(bào)受理，電子病案互通互傳,，治療方案即時(shí)查詢,，鑒定結(jié)論網(wǎng)絡(luò)推送等功能，鼓勵(lì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”慢特病續(xù)方,、配藥服務(wù),，進(jìn)一步提升管理服務(wù)水平。
第四章? 就醫(yī)管理服務(wù)
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行門診慢特病管理政策和經(jīng)辦規(guī)程,，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)師,、藥師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和日常管理。提供購藥,、檢查服務(wù)時(shí),，必須核對患者電子醫(yī)保憑證或社會(huì)保障卡、門診慢特病申報(bào)表,，核對慢特病種,，嚴(yán)格控制藥品的用藥范圍和用量，做到人,、卡,、病、藥“四符合”,。
第二十三條 主管醫(yī)師和鑒定醫(yī)師要認(rèn)真執(zhí)行門診慢特病管理制度,，對填報(bào)的病史資料、治療方案,、鑒定結(jié)論的真實(shí)性負(fù)責(zé),，并簽字確認(rèn)。填寫申報(bào)表、審核治療方案時(shí)應(yīng)遵循因病施治,、合理用藥的原則,，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品和國家談判藥品，優(yōu)先選用目錄甲類藥品,，優(yōu)先選用國家基本藥物,，優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的品種。并清晰注明藥品名稱,、劑型,、劑量、用法,、用量,、治療周期、檢查項(xiàng)目,、次數(shù)等內(nèi)容,。同類、同功能藥物原則上只能使用一種,，不得疊加使用,。
第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購相關(guān)規(guī)定，足量儲(chǔ)備門診慢特病患者用藥,。為方便患者,，縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團(tuán)可將具備相應(yīng)服務(wù)能力的集團(tuán)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納為門診慢特病服務(wù)機(jī)構(gòu)。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心愿意承擔(dān)門診慢特病服務(wù),，且具備相應(yīng)病種的藥品保障、檢查治療等服務(wù)能力的,，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請門診慢特病服務(wù),。
第二十五條 參保患者應(yīng)確保申報(bào)資料的真實(shí)性,。對以虛假資料騙取門診慢特病待遇,、虛報(bào)用藥檢查項(xiàng)目套利變現(xiàn)等欺詐騙保情形的參保人員，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即取消其門診慢特病資格,，并依法依規(guī)嚴(yán)肅處理,。三年內(nèi)不予受理其門診慢特病待遇申報(bào)。
第五章? 附? 則
第二十六條 本辦法自2022年4月1日起施行,。同時(shí)停止執(zhí)行《長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診管理辦法,、長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診鑒定標(biāo)準(zhǔn)、長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診用藥檢查項(xiàng)目支付范圍》（長人社發(fā)〔2011〕198號(hào)）,、《長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診補(bǔ)充管理辦法》（長人社發(fā)〔2014〕130號(hào)）,。
第二十七條 根據(jù)國家和省相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支結(jié)余情況、疾病譜變化,、支付方式改革等因素,，市醫(yī)保行政部門會(huì)同市財(cái)政部門適時(shí)調(diào)整門診慢特病相關(guān)政策。
????附件：1,、長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)
??????2,、長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病門診用藥檢查項(xiàng)目支付范圍及限額標(biāo)準(zhǔn)
?????
長醫(yī)保發(fā)【2022】13號(hào)附件1：長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn).pdf
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